A mi esposo, a mi hija y a mi nieto, porque ellos son la energía que me estimula a continuar mi camino en el infinito mundo del conocimiento; para ellos es este nuevo logro porque con su apoyo constante, su amor y paciencia, me ayudaron a escalar nuevos escaños hacia mi realización personal.

AGRADECIMIENTOS

Estoy infinitamente agradecida con Dios por las bendiciones que esparció sobre mí y me ofreció la gran oportunidad de tener salud y tiempo para dedicarle al proyecto que en estos momentos estoy culminando.

Le agradezco a mi familia que me aportó su compañía, sus ideas y buenas intenciones, a ellos mi más sinceros agradecimientos por estar siempre a mi lado sin desfallecer, convencidos que todo lo que me propongo lo saco adelante.

A mis amigos, los compañeros de la Maestría, a los docentes que de alguna u otra manera son partícipes de mi logro, porque ellos me apoyaron con sus comentarios y sus experiencias académicas para seguir adelante, sus enseñanzas y apoyo fueron vitales en mi proceso de formación.

Muy especialmente a mi Director de tesis porque supo mantener su calma en momentos de confusión en los cuales perdí el rumbo, encontrar un faro en medio de la oscuridad fue la mejor experiencia que me dejó al estar a su lado durante el último año.

El me entregó sin ningún reparo paso a paso sus conocimientos, para que el trabajo tuviera los mejores resultados; por su paciencia, su tiempo y su apoyo le quedo inmensamente agradecida; que Dios bendiga su habilidad para orientar procesos tan complicados como la estructuración de un documento como el que en estos momentos estoy entregando.

CONTENIDO

		Pág.

*Lista de cuadros*		9
*Lista de gráficas*		10
*Lista de anexos*		11

*RESUMEN*		12

*INTRODUCCIÓN*		13

1.	EL PROBLEMA	16
1.1	PREGUNTA DE INVESTIGACION	17

2.	OBJETIVOS	18
2.1	OBJETIVO GENERAL	18
2.2	OBJETIVOS ESPECÍFICOS	18

3.	MARCO TEÓRICO	19
3.1	EPIDEMIA	19
3.1.2	Antes del siglo XX	19
3.1.3	La Viruela	20
3.2	En el siglo XX	20
3.2.1	La Gripe Aviar Española	20
3.2.2	El SIDA	21
3.2.3	Virus VIH	21
3.2.4	Descubrimiento	23
3.3	Epidemiología del VIH/SIDA	24
3.3.1	Situación en el mundo	24
3.3.2	Promoción y Prevención frente al VIH/SIDA en el adulto mayor	27
3.3.3	Situación en Colombia	28
3.3.4	Situación en Cali	32
3.3.5	Campañas contra el VIH/SIDA	34
		Pág.

3.3.6	Situación en los adultos mayores	34
3.4	MOTIVOS DE INFECCIÓN DEL VIH EN PERSONAS ADULTAS MAYORES	38
3.4.1	Transmisión	38
3.5	ESTRUCTURA DEL VIRIÓN	41
3.5.1	Genoma y composición	42
3.5.2	Proteínas estructurales	43
3.5.3	Productos de los genes gag y pol	43
3.5.4	Ciclo de replicación	45
3.5.5	Clasificación de los pacientes VIH/SIDA	47
3.5.6	Categorías clínicas	48
3.5.7	Categorías inmunológicas	50
3.6	EL SIDA Y LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS	51
3.7	FÁRMACOS CONTRA EL VIH	51
3.7.1	Inicio del tratamiento	52
3.7.2	Terapia combinada	53
3.7.3	Fármacos antirretrovirales	54
3.8	ASPECTOS DEMOGRÁFICOS DE LA POBLACIÓN COLOMBIANA	56
3.9	LA SALUD PÚBLICA Y EL VIH/SIDA	58
3.9.1	Estadísticas Sanitarias Mundiales 2009 OMS	58
3.9.2	Indicadores oficiales ODM6 propuestos por CEPAL para los países de América Latina y el Caribe.	59
3.10	OBJETIVOS DEL DESARROLLO DEL MILENIO (ODM) – RELACIONADOS CON LA SALUD OBJETIVO 6	60
3.11	HECHOS ESTADÍSTICOS GLOBALES	62
3.12	METAS, ESTRATEGIAS Y ACCIONES NACIONALES FRENTE AL OBJETIVO 6 DE LOS ODM	63
3.12.1	Estrategias para combatir el VIH-SIDA	63
3.13	ANTECEDENTES DEL VIH/SIDA EN EL ADULTO MAYOR	65
3.13.1	El adulto mayor y su conocimiento sobre el VIH/SIDA	65
3.13.2	El VIH/SIDA es diferente en personas adultas mayores	66
3.14	DIAGNÓSTICO	67

4.	METODOLOGÍA	68
4.1	TIPO DE ESTUDIO	68
4.2	POBLACIÓN DE ESTUDIO	68
4.2.1	Criterios de inclusión	68
4.2.2	Criterios de exclusión	68
4.2.3	Población de registro	69
4.2.4	Instrumentos para recolección de datos	69
4.3	VARIABLES	69
4.3.1	Variables de confusión	71
4.3.2	Validez y confiabilidad	71
4.4	HIPOTESIS	71
4.4.1	Hipótesis Alterna	71
4.4.2	Hipótesis Nula	71
4.5	PLAN DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS	72
4.5.1	Verificaciones para control de calidad	72
4.5.2	Procesamiento de los datos	72
4.5.3	Plan de trabajo	73
4.6	PLAN DE ADMINISTRACIÓN, SUPERVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL PROYECTO	73
4.6.1	Administración	73
4.6.2	Supervisión	73
4.6.3	Utilización de los resultados del proyecto	74
4.7	RUTA DE TRABAJO	75
4.8	CONSIDERACIONES ÉTICAS	76

5.	RESULTADOS	77
5.1	CARACTERÍSTICAS BASALES	77
5.2	PREVALENCIA DEL SIDA	81
5.3	ADULTOS MAYORES FALLECIDOS	83
5.4	INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD	84
		87
6.	ANALISIS DE RESULTADOS	90
		93
7.	DISCUSION	95

8.	CONCLUSIONES	93

9.	RECOMENDACIONES	95
BIBLIOGRAFIA		96
ANEXOS		102

LISTA DE CUADROS

		Pág.

Cuadro1.	Tipo de exposición	40
Cuadro 2.	Meta 6 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)	59
Cuadro 3.	Operacionalización de las variables	69
Cuadro 4.	Distribución por Género	77
Cuadro 5.	Distribución de género por Comuna	78
Cuadro 6.	Régimen de Salud	79
Cuadro 7.	Adultos mayores con SIDA caracterizados por género	79
Cuadro 8.	Adultos mayores con SIDA, según edad y género	80
Cuadro 9.	Adultos mayores con SIDA por año de diagnóstico	88
Cuadro 10.	Prevalencia de SIDA en adultos mayores por grupo de edad, 2007 – 2008	82
Cuadro 11.	Adultos mayores con SIDA, fallecidos	83
Cuadro 12.	Adultos Mayores por comuna – Censo 2005	105

LISTA DE GRÁFICAS

		Pág.

Gráfica 1.	Grafica 1. Incidencia anual de casos de SIDA en adultos mayores desde 1987-2003	17
Gráfica 2.	Estructura del virión del VIH	42
Gráfica 3.	Incidencia anual de SIDA en adultos mayores desde 2004	81
Gráfica 4.	Edad de diagnóstico	83
Gráfica 5.	Incidencia de SIDA por año	84
Gráfica 6.	Población de adultos mayores con SIDA por comuna	85
Gráfica 7.	Proporción de adultos mayores con VIH positivo por comuna	86

LISTA DE ANEXOS

	Pág.


Anexo A. La población registrada para el 2005 y 2006 del Departamento Nacional de Estadística (DANE)	100

Anexo B. La población del 2007 y 2008 de Cali en Cifras	101

ANEXO C. Adultos Mayores por comuna – Censo 2005

RESUMEN

El objetivo general del presente trabajo es determinar la incidencia y prevalencia de VIH/SIDA en personas adultas mayores de 60 años y más, en el período comprendido entre enero 2004 a septiembre 2008, registrados en la Secretaria de Salud Pública Municipal de Cali.

Es un estudio descriptivo de serie de casos o de fuentes secundarias, donde se determinó la cantidad de casos nuevos (incidencia) de pacientes adultos mayores de 60 años y más con VIH/SIDA en el período comprendido entre enero 2004 a septiembre 2008 y el número de casos registrados (prevalencia) en el año 2008. Igualmente se caracterizaron todas las personas adultas mayores de 60 años y más con VIH/SIDA, motivo del estudio.

De los 388 adultos mayores VHI positivos, 26% fueron mujeres y 74% hombres, el promedio de edad fue de 65 años en ambos sexos. 21% de los adultos mayores provenían de las comunas 3, 2 y 13 ubicados en el centro, noreste y suroccidente de la ciudad, con porcentajes de 7%, 8% y 6% respectivamente. La comuna 3, una de las más antiguas de la cuidad fue la más afectada (0.03%), 55% tenían régimen de salud contributivo y 13% no poseían ningún tipo de servicio de salud.

37% tenían SIDA, la edad de los adultos mayores con SIDA se encontraba entre los 60 años y más de 80 años (80%), de los 142 adultos mayores con SIDA 75% había fallecido. En 2004 hubo 44 adultos mayores con SIDA.

La incidencia, la prevalencia y la mortalidad por VIH/SIDA siguen en aumento en Cali, estos parámetros son más altos cuando se trata de adultos mayores, la relación entre diagnóstico oportuno y tratamiento integral se ve limitada en la población pobre sin afiliación a seguridad social.

El resultado constituye un problema de Salud Pública que debe ser tenido en cuenta para afrontar el reto de controlar los factores de riesgo implicados en la aparición y desarrollo del VIH/SIDA en la población adulta mayor de 60 años y más.

PALABRAS CLAVE: Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) – Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) – Adulto Mayor – Salud Pública.

INTRODUCCIÓN

Es difícil determinar los índices de infección con Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), entre personas adultas mayores, ya que son pocas las personas mayores de 50 a riesgo de contraer el VIH que se hacen la prueba de detección rutinariamente. A la mayoría de las personas adultas mayores se les diagnostica el VIH/SIDA en estado muy avanzado de la enfermedad cuando andan en búsqueda de algún tratamiento a causa de las enfermedades ocasionadas por el VIH.

Los casos de SIDA en personas adultas mayores pueden no estar siendo reportados ya que los síntomas y las infecciones del VIH pueden coincidir con otras enfermedades relacionadas con la edad por lo tanto pasa desapercibida. La demencia ocasionada por el SIDA es muchas veces diagnosticada como el mal de Alzheimer, y los primeros síntomas del VIH como la fatiga y la pérdida de peso pueden estar siendo interpretadas como el proceso natural del envejecimiento.

Las personas adultas mayores con SIDA se enferman y mueren más rápido que las más jóvenes. Esto se debe al diagnóstico tardío del SIDA y a la combinación de infecciones y otras enfermedades que posiblemente aceleran la progresión del SIDA. Además, las nuevas medicinas para tratar el VIH/SIDA pueden interferir con el tratamiento médico de enfermedades crónicas previas.

Según el documento del Consejo Nacional de Política Económica y Social (CONPES) en Colombia la infección por VIH/SIDA ha sido abordada desde varias perspectivas, una de las más importantes es la realización de campañas para la prevención promoción y acompañamiento de quienes lo padecen, desafortunadamente la mayoría de ellas dirigidas a personas jóvenes, pero lamentablemente el VIH/SIDA no solo afecta a este grupo etario sino que afecta también a los adultos mayores de 60 años y más.

Se hace necesario conocer la prevalencia, la incidencia y la tendencia que ha tenido el VIH/SIDA en el periodo comprendido entre enero 2004 a septiembre 2008, en Cali y para tal fin se tuvo como referente el análisis de la base de datos de la Secretaria de Salud Pública Municipal de Cali, la cual constaba de 666 adultos mayores de 60 años registrados con VIH positivo desde 1987, la población de los registros que cumplió con los criterios de inclusión fueron 388 adultos mayores; es pertinente para el presente estudio trabajar con la base de datos de la Secretaria de Salud Pública Municipal de Cali (SSPM) dado que es el ente gubernamental que posee los registros sobre las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), VIH y SIDA en el adulto mayor de 60 años y más, los cuales son todos los casos reportados por entidades públicas y privadas prestadoras de servicios de salud en Cali.

El propósito no solo está dirigido a realizar la cuantía y conocer la situación actual del VIH/SIDA en adultos mayores de 60 años y más, sino poder ser partícipe de la generación de Políticas Públicas de mejoramiento y campañas de prevención dirigidas hacia esta cohorte población que se encuentra en estado de riesgo y de vulnerabilidad frente a la prevención de contraer el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

1. EL PROBLEMA

En la gráfica 1 se puede observar la tendencia de los casos de SIDA registrados en la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali, desde 1987 hasta el 2003, detállese como se presenta a partir de 1993 un notable aumento en el número de casos diagnosticados con SIDA que se eleva hasta el 2003 con un total para ese año de 41 registros, esta tendencia pudo presentarse por varias causas, es a partir de la década del 90 que empiezan a salir al mercado medicamentos de fácil acceso para la disfunción eréctil típica en el adulto mayor, lo cual aumenta la confianza en el hombre llevándolo a una vida sexual más activa.

Aparecen los medicamentos para la disfunción eréctil poniendo en riesgo a la población que los consume a presentar Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), pero paralelo a ello dentro de la LEY 100 de 1993 se crea el Sistema de Seguridad Social Integral (SSSI), con el cual las entidades de salud tienen la potestad de ejercer mayor control en los registros; el SSSI es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad; tiene como objetivo fundamental: Garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten.

Grafica 1. Incidencia anual de casos de SIDA en adultos mayores desde 1987-2003

Casos

Fuente: Registros de VIH/SIDA en adulto mayor de la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali

1.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál ha sido el comportamiento del VIH/SIDA en los adultos mayores de 60 años y más en Cali, según el registro de la Secretaria de Salud Pública Municipal, en el periodo comprendido entre enero de 2004 y septiembre de 2008?

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar la incidencia y prevalencia de VIH/SIDA en personas adultas mayores de 60 años y más, en el período comprendido entre enero 2004 a septiembre 2008, registrados en la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

· Establecer la incidencia de VIH/SIDA en personas adultas mayores, registrados en la Secretaria de Salud Pública Municipal en el período comprendido entre enero 2004 a septiembre 2008.

· Determinar la prevalencia de VIH/SIDA en personas adultas mayores, en el año 2008, registrados en la Secretaria de Salud Pública Municipal.

· Caracterizar la población de personas adultas mayores con VIH/SIDA, registrados en la Secretaria de Salud Pública Municipal.

3. MARCO TEÓRICO

A través de la historia del mundo se han presentado muchas epidemias que han diezmado a la población de esas épocas. La mayoría de las grandes epidemias de la historia se han originado en Asia y cada vez han sido menos mortales gracias a los avances médicos y científicos.

3.1 EPIDEMIA

(Del griegoepi, por sobre y demos, pueblo), es una descripción en la salud comunitaria que ocurre cuando una enfermedad afecta a un número de individuos superior al esperado en una población durante un tiempo determinado. En caso de que la epidemia se extendiera por varias regiones geográficas extensas de varios continentes o incluso de todo el mundo se trataría de pandemia. En caso de enfermedades que afectan en una zona mantenida en el tiempo se trataría de endemia.

3.1.2 Antes del siglo XX

Se conoce que hubo grandes epidemias que causaban la muerte hasta de la cuarta o la tercera parte de la población del mundo conocido entonces. Entre esas grandes epidemias se cuenta a La Peste Negra del Siglo XIV, y a la de Cólera a principios del Siglo XIX.

La peste negra se originó en el siglo XIV entre 1347 y 1351, 75 millones de personas murieron en una de las más impresionantes pestes de la historia. La plaga se manifiesta en tres formas: bubónica, neumónica y septicémica. Parece que el origen de la enfermedad estuvo en las marmotas chinas, las cuales lo transmitieron a las pulgas y estas a las ratas, eliminando 25 millones de personas de los 40 que vivían en Europa en aquella época. Fue considerada un "castigo de Dios"¹.

Aunque hoy es difícil ver algún caso en los países industrializados -no así en África, Rusia o el Sur de América-, el Cólera castigó duramente a la Humanidad en torno a los siglos XVIII, XIX y XX bajo la forma de distintas oleadas. Y aunque ha atacado grandes ciudades como París (XIX, 20.000 muertos) o Londres (55.000), el país más castigado fue Rusia, con un total de muertes por esta enfermedad a lo largo de los dos últimos siglos de casi 3 millones. El último brote se produjo en Sudamérica entre 1991 y 1994, con casi 10.000 muertos en Perú.

3.1.3. La viruela

Se origina en Egipto supuestamente hace 4.000 años. Desde allí se esparce por todo el mundo causando estragos en los indígenas americanos contagiados por los colonizadores. En Europa mata a 60 millones de personas y la vacuna se descubre por casualidad en 1796.

3.2 EN EL SIGLO XX

Las evidencias de que la pandemia se originó en la guerra no son claras. Sin embargo, es probable que el paso continuado del virus a través de los pulmones de millones de soldados fuera el mecanismo por el cual éste mutó de ser un patógeno relativamente benigno, durante la primavera de 1918, a uno de gran virulencia, en el otoño del mismo año.

3.2.1 La Gripe española

Fue una pandemia de gripe de inusitada gravedad, causado por un brote de Influenza virus A del subtipo H1N1 que mató entre 50 y 100 millones de personas en todo el mundo entre 1918 y 1919. Se cree que ha sido una de las más letales pandemias en la historia de la humanidad. En su día se pensó que era un castigo de la naturaleza por el mal creado en la Primera Guerra Mundial. La fácil transmisión del virus fue decisiva para terminar con cerca del 5% de la población mundial.

En 1957 la Gripe Asiática mató de 1 a 4 millones de personas. Originada en China y causada por el virus H2N2, en una combinación de gripe humana con gripe de patos salvajes².

3.2.2 El SIDA

El SIDA se descubrió en 1980, y desde entonces ha acabado con la vida de 25 millones de seres humanos, sin contar también con los más de 40 millones de personas que viven con la enfermedad, la mayoría en África. El SIDA es producido por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)³.

3.2.3 Virus VIH

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un retrovirus que afecta principalmente al sistema inmunológico. Este sistema es el encargado de proteger el organismo frente al desarrollo de ciertas infecciones y tumores. El daño que produce el virus del VIH es lento, pero progresivo. El virus del VIH debilita el sistema inmunológico del cuerpo, dejando a los pacientes vulnerables a las infecciones, cáncer y a otras enfermedades.

Las personas infectadas con VIH no parecen estar enfermas o padecer de algún síntoma serio por años, y pueden parecer perfectamente saludables. Los afectados con VIH pueden transmitir el virus a otras personas a través de la actividad sexual o compartiendo agujas. Las transfusiones de sangre hechas entre 1979 y 1985 también tienen un riesgo, porque la sangre no era sometida a una revisión del VIH antes de 1985.

Sus formas de transmisión sugieren que el número de enfermos aumentará de manera exponencial en el curso de los próximos años. El número de casos, sin embargo, variará dependiendo de la efectividad y la intensidad de las medidas implantadas. Las consecuencias económicas del problema son muy elevadas. Hay que movilizar no sólo al Sector Salud sino a diferentes áreas del Gobierno y a la sociedad en su conjunto. La cooperación internacional es primordial. Todos debemos hacer conciencia de su gravedad y participar en la lucha contra el padecimiento⁴.

En diciembre de 2006, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), había 39,5 millones de personas con VIH en el mundo, de las cuales 24,7 millones vivían en África Subsahariana.

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) fue descubierto y se consideró como el agente de la naciente epidemia de SIDA por el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983. El virión es esférico, dotado de una envoltura y con una cápside proteica. Su genoma en una cadena de ARN monocatenario que debe copiarse provisionalmente a ADN para poder multiplicarse e integrarse en el genoma de la célula que infecta. Los antígenos proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma específica con proteínas de la membrana de las células infectables, especialmente de los linfocitos T4.

El proceso de conversión de ARN en ADN es una característica principal de los retrovirus y se lleva a cabo mediante acciones enzimáticas de transcriptasa inversa. Con la demostración de la existencia de la transcriptasa inversa, se inició en la década de 1970 la búsqueda de los retrovirus humanos, que permitió el aislamiento en 1980 del virus de la leucemia de células T del adulto, HTLV-I

El VIH tiene un diámetro de aproximadamente 100 nanómetros. Su parte exterior es la "cubierta", una membrana que originalmente pertenecía a la célula de donde el virus emergió. En la cubierta se encuentra una proteína del virus, la gp41, o "glicoproteína transmembrana". Conectada a la gp41 está la gp120, la cual puede unirse al receptor CD4 localizado en la superficie de los linfocitos T para penetrar en ellos. El núcleo tiene la "cápside", compuesta por la proteína p24. En su interior está el ARN, la forma de información genética del VIH.

3.2.4 Descubrimiento

Desde 1981 se detectaron casos sorprendentes de infección por Pneumocystis jiroveci (entonces designado Pneumocystis carinii), un hongo emparentado con las formas originales de los Ascomycetes, conocido por infectar a pacientes severamente inmunodeprimidos. Inicialmente se observó un grupo de casos semejantes en los que estaban implicados varones homosexuales y donde aparecía a la vez infección por citomegalovirus y candidiasis. Se pensó primero que la causa debía estar ligada a prácticas comunes entre la población homosexual masculina.

Pronto empezaron a aparecer casos que afectaban a varones o mujeres heterosexuales usuario de drogas intravenosas, así como a sus hijos; también entre pacientes no homosexuales y con hábitos saludables que habían recibido transfusiones de sangre entera o de productos sanguíneos por su condición de hemofílicos. Pronto se pensó, por criterios básicamente epidemiológicos, que la causa debía ser un agente infeccioso que se transmitía de forma semejante a como lo hace el virus de la hepatitis B.

Distintos equipos empezaron a buscar un virus asociado a los casos conocidos de inmunodeficiencia adquirida, tal vez un retrovirus como el que se sabía producía la inmunodeficiencia del gato o como el HTLV, productor de un tipo de leucemia. En 1983, en el Instituto Pasteur de París, un equipo dedicado a la investigación de la relación entre retrovirus y cáncer dirigido por J.C. Chermann, F. Barré-Sinoussi y L. Montagnier, encontró un candidato al que denominó lymphadenopathy-associated virus (virus asociado a la linfadenopatía, LAV). En el mismo año, 1983, en que se identificó el virus, diversos equipos empezaron a trabajar en la secuencia de su genoma, publicada a principios de 1985, y comenzó también la caracterización de sus proteínas.

En 1984 el equipo de R. Gallo, descubridor del HTLV, único retrovirus humano conocido entonces, confirmó el descubrimiento, pero llamando al virus human T lymphotropic virus type III (virus linfotrópico T humano tipo III, con las siglas HTLV-III). Se produjo una subsecuente disputa sobre la prioridad en la que quedó claro que Gallo había descrito el virus sólo después de haber recibido muestras de los franceses. Como parte de la resolución del conflicto, el virus adquirió su denominación definitiva, human immunodeficiency virus (HIV) que en castellano se expresa como Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).

3.3 EPIDEMIOLOGÍA DEL VIH/SIDA

3.3.1 Situación en el mundo

Hasta el 9 de septiembre de 1987, se habían notificado a la OMS 59.563 casos en 123 países del mundo. Casi 80% correspondió a América, 12% a Europa y 10% a África. En el Continente Americano cerca del 90% tuvo lugar en Estados Unidos de Norteamérica. Cuarenta y cuatro países habían notificado más de un caso. En este continente, los cinco países que más casos habían notificado en orden decreciente son: Estados Unidos de Norteamérica, Brasil, Canadá, Haití y México.

En Estados Unidos de Norteamérica se habían notificado cerca de 50.000 casos hasta septiembre de 1987; casi 30% correspondió a los estados fronterizos con México: California, Arizona, Nuevo México y Texas. En México se habían notificado 866 casos hasta octubre de 1987 y el número aumenta a razón de 10% mensual⁵.

En los Estados Unidos más personas están envejeciendo con VIH/SIDA y más personas mayores de 60 años se están infectando con el virus. Alrededor del 11 al 15% de todos los casos de VIH/SIDA registrados en el país son de adultos mayores que pasan los 60 años.

Existe poco trabajo de prevención y educación sobre VIH e ITS con la población adulta mayor que no percibe los posibles riesgos de infección por el virus. Aún queda por hacer mucho trabajo en la prevención y educación sobre el sexo, el VIH/SIDA y otras ITS para adultos mayores para que puedan gozar de su sexualidad y puedan tomar las precauciones necesarias cuando tengan relaciones sexuales sin importar si tienen 60, 70 ó 90 años de edad.

Una de las falsas creencias más comunes en los EEUU es que las personas adultas mayores ni tienen sexo ni usan drogas. Muy pocas campañas de prevención son dirigidas a personas adultas mayores, y en la mayoría de los anuncios con mensajes educativos no aparecen personas adultas mayores, lo cual les convierte en una población a riesgo e invisible. Esto ocasiona que las personas adultas mayores estén generalmente menos informadas sobre el VIH que los más jóvenes y menos conscientes de cómo protegerse a sí mismos de la infección.

Esto es más real entre personas adultas mayores usuarios de drogas inyectadas, los cuales componen el 16% de los casos de SIDA en mayores de 50 años. El mayor grupo de casos de SIDA entre personas mayores de 50 ocurre en hombres que tienen sexo con hombres. Los hombres gay/homosexuales adultos mayores tienden a ser un grupo invisible dentro de esta comunidad y en los esfuerzos de prevención. Dentro de los factores que presentan los gay/ homosexuales adultos mayores están: la arraigada homofobia, la negación del riesgo, el uso del alcohol y otras drogas, y los encuentros sexuales anónimos.

Las mujeres componen un mayor porcentaje de casos de VIH/SIDA a medida que aumenta la edad. A pesar de que solo el 6,1% de los casos de VIH/SIDA ocurre en mujeres de 50 a 59 años, el porcentaje se eleva a 13,2% en las de 60 a 69 años y a 28,7% en las mayores de 65 años de edad. Los cambios normales que aparecen con la edad tales como la falta de lubricación vaginal y el desgaste de las paredes vaginales pueden estar poniendo a mayor riesgo de infección con VIH/SIDA a las mujeres mayores durante las relaciones sexuales debido a la aparición de lesiones microscópicas.

Pocos norteamericanos mayores de 50 a riesgo de contraer el VIH/SIDA usan condones o se hacen la prueba de detección del VIH. En una encuesta a nivel nacional, de las personas mayores a riesgo de infectarse con VIH/SIDA, una sexta parte estaba más propensa a usar condones y una quinta a hacerse la prueba del VIH, que las personas de 20 a 30 años a riesgo de infección.

Los adultos mayores que viven con VIH/SIDA enfrentan situaciones más complicadas que un adulto joven con VIH. Por una parte, existe la discriminación y estigma por VIH, y por otra, la discriminación por la edad. En los resultados del estudio “You’re Awfully Old to have this disease: Experiences of stigma and ageism among older adults with HIV/AIDS” (Estás demasiado viejo para tener esta enfermedad: Experiencias de estigma y envejecimiento entre personas mayores con VIH/SIDA), el profesor Charles A. Emlet, Ph.D., MSW de UW Tacoma, concluye que el 70% de los participantes (promedio de edad 56 años) reportaron haber sufrido experiencias de doble estigma por su estatus de VIH/SIDA y por su edad.

Tampoco se debe olvidar a las personas adultas mayores de la comunidad gay, lésbica, bisexual y transgénero que enfrenta situaciones complejas de estigma y discriminación, por su edad, por su estatus de VIH/SIDA y por no ser heterosexuales. Este segmento de la población adulta mayor también necesita servicios de atención y prevención del VIH/SIDA, información accesible sobre salud, servicios sociales y programas de ayuda.

3.3.2 Promoción y Prevención frente al VIH/SIDA en el adulto mayor

Uno de los grandes vacíos con la población adulta mayor de 60 años es la escasa información y trabajo de prevención sobre el VIH SIDA y otras ITS. Una de las mejores maneras de prevención es el uso del condón en cada relación sexual, la reducción del número de parejas sexuales y conocer el estatus del VIH SIDA de uno mismo y su pareja.

El VIH/SIDA en adultos mayores es un tema de tanta trascendencia global y de elevada preocupación para los gobiernos internacionales por lo que el tema significa para la población mundial que, en la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento celebrada en Madrid, 2002, uno de los temas importantes estaba relacionado con el VIH/SIDA en el adulto mayor y para reforzar la importancia sobre la problemática el Doctor Kofi Annan, Secretario General de las Naciones Unidas en ese momento, en su discurso de apertura a tan magno evento hace alusión sobre el VIH/SIDA y las personas de edad avanzada, aduciendo que:

· A menudo, los proveedores de asistencia médica caen en la trampa de los estereotipos relacionados con la edad, con lo cual se plantean problemas en la prevención y el diagnóstico. Los trabajadores de la salud no preguntan a los pacientes adultos mayores sobre su comportamiento sexual y no les proporcionan información sobre la prevención, aunque sí lo hacen regularmente con los pacientes jóvenes. Asimismo, tampoco están dirigidos a los adultos mayores los programas de educación para la prevención.

· Es probable que, como no se reconocen las necesidades sexuales de este grupo de edad, y como las barreras sociales para hablar sobre sexualidad son cada vez más fuertes a medida que las personas envejecen, haya pocas estrategias eficaces para este segmento de la población.

· Las personas adultas mayores cuentan con menos conocimientos elementales sobre el VIH/SIDA y su prevención. En un estudio realizado por los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) sobre las llamadas a una línea telefónica de asesoramiento, sólo el 6% de las personas que consultaban eran personas adultas mayores de 60 años, pero entre éstos más de mitad quería informarse sobre los riesgos de contraer el VIH/SIDA.

· Las personas adultas mayores tienen que lidiar con temas que no preocupan a los jóvenes. Se están ajustando a los cambios físicos y emocionales asociados con la edad y se enfrentan a una enfermedad debilitante. Además, los mecanismos para manejar las crisis son más débiles en las personas adultas mayores, más propensas a la depresión y menos proclives a asistir a grupos de apoyo.

3.3.3 Situación en Colombia

Según ONUSIDA, en Colombia se reportaron 71.000 personas viviendo con VIH en 1999, de los cuales 70.000 son adultos, 10.000 de ellos mujeres y 900 casos de menores de 14 años. En Colombia se considera el SIDA una enfermedad catastrófica, de alto impacto y alto costo.

En el 2007, según el sindicato del Instituto de Seguridad Social (ISS), se registraron 6.500 pacientes de SIDA, de los cuales 6.150 eran atendidos por el Seguro Social, la red hospitalaria atiendió a unos 300 casos y las 20 EPS privadas un máximo de 50 casos.

El Ministerio de la Protección Social (MPS), que a partir de 1986 puso en marcha el Sistema de Notificación y Vigilancia - SNV (Registro Nacional de Casos y Muertes y Sistema de Alerta y Acción), entidad que asegura que la información recogida a través de la notificación y el registro con responsabilidad social y profesional es de utilidad para planificar y asignar recursos de asistencia sanitaria para la promoción de la salud de la población activa; el SNV calcula que el número real de personas viviendo con VIH/SIDA es diez veces mayor al registrado.

El decreto ley 1543 de 1997 reglamenta la atención integral y la no discriminación de las personas viviendo con VIH/SIDA. Dentro del Sistema de Seguridad Social (SSS) están distribuidos de la siguiente forma según el régimen donde están afiliados: un 27% al contributivo, 2% al subsidiado, 66% son vinculados y de un 5% no se tiene información. Este 66% de personas “vinculadas” no tiene acceso a tratamiento, por lo que se creó el Fondo Nacional de Medicamentos para Enfermedades de Alto Impacto Social (FNMEAIS), en el que está incluido el SIDA. El Fondo ayuda a las personas no afiliadas e intenta garantizar a la población de bajos ingresos el tratamiento de patologías como cáncer, SIDA o hemofilia.

En él 2007 se interpusieron tutelas para conseguir su adquisición: en algunos casos, se esgrimió el argumento de que eran necesarias 100 semanas de cotización para la obtención de los medicamentos, y el desconocimiento de los usuarios provoca deserciones en la continuidad del tratamiento. Es necesaria la inclusión de estos productos dentro del listado de medicamentos esenciales en el Plan Obligatorio de Salud (POS), así como la definición de políticas nacionales de economía de escala, para la atención integral de estas personas y el fortalecimiento del diagnóstico oportuno para la prevención y el control de la epidemia.

Los protocolos del Ministerio de la Protección Social (MPS) indican, como pruebas de diagnóstico: Elisa para VIH, Western Blot o IFI (inmunoflourescencia indirecta). Recuento linfocitario CD4+/CD8+, además de carga viral plasmática RNA del VIH, como indicadores directos de sobrevida y evolución clínica por un lado, además de como indicadores del riesgo de progresión para comenzar la terapia antirretroviral.

Estas pruebas (conteo y carga viral), además de otras complementarias y periódicamente necesarias, no se realizaban hasta el 2005 dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS), lo que impedía el conocimiento del estado real del paciente viviendo con VIH, la progresión o no de la enfermedad y la efectividad del tratamiento⁶.

La pandemia del VIH se caracteriza por factores biológicos, sociales y geográficos singulares que entre otras cosas alteran el equilibrio de riesgos y beneficios para los individuos y comunidades, lo que requiere de esfuerzos adicionales para lograr bienestar en el paciente enfermo. La carga mundial de morbilidad y mortalidad relacionada con el VIH está creciendo a un ritmo que no es comparable con ningún otro agente patógeno. En muchos países, el SIDA ya es la principal causa de mortalidad⁷.

A finales del año 2001 se estimaba que 40 millones de personas de todo el mundo estaban infectados por el virus del VIH. Sin embargo, lamentablemente, los datos disponibles no incluyen cómo se afecta directamente la población de adultos mayores. En EE.UU. más del 10% de los diagnósticos de VIH se realizan en pacientes de 50 años o más, pero resulta difícil determinar la tasa de infección por VIH en adultos mayores porque son pocos los pacientes a los que les solicitan de rutina ese estudio, aún presentando factores de riesgo⁸.

La infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) se ha considerado típica de edades jóvenes de la vida, dada la población que afecta. Los estudios epidemiológicos así lo confirman, por ejemplo, el 88% de los pacientes afectados por la enfermedad en España tiene una edad por debajo de 39 años, pero esta infección aunque en una proporción mucho menor también incide sobre personas de edad avanzada⁹.

Según Nguyen se entiende por SIDA geriátrico aquel que ocurre en personas mayores de 60 años; estos pacientes representaban en 1989 entre el 2 y el 5% del total de pacientes portadores de la enfermedad con perspectivas de un aumento progresivo¹⁰.

El diagnóstico se realiza como en los jóvenes, por la detección del virus, o de anticuerpos, que suelen tener valores plasmáticos detectables entre las 4 y 8 semanas posteriores a la infección. El estudio estándar para screening es el ELISA, cuya sensibilidad es del 99.5 %. De ser positivo, debe confirmarse con un Western Blot. El SIDA se diagnostica con un ELISA positivo y un recuento de CD4 menor a 200 mcl, o por la presencia de alguna de las enfermedades marcadoras¹¹.

3.3.4 Situación en Cali

Según el V estudio de vigilancia centinela realizado en el año 1999 reportó una prevalencia del VIH/SIDA de 0.7% y para el Valle del cauca en el 2004 de 1%.

Durante el año 2006 en Cali se notificaron 787 casos nuevos de infección por VIH, de los cuales 17.89 % se presentó en jóvenes entre 15 y 24 años de edad. Se estimó una tasa notificada de 39.3 por 100.000 habitantes, siendo más alta que la nacional en el año 2005.

ONUSIDA y el plan sectorial de salud 2002-2006 del Ministerio de la Protección Social Colombiano 2002 incluyen a los jóvenes como grupo prioritario, el plan considera la meta de alcanzar una cobertura del 80% de los jóvenes del país en prevención de la infección por VIH incluyendo como estrategia clave la promoción del uso de condón y la disminución del número de compañeros sexuales, para controlar la epidemia.

Cali en el año 2006 implementó el sistema de vigilancia de comportamientos de riesgo para VIH/SIDA en jóvenes y encontró las siguientes prevalencias de comportamientos de riesgo: uso de condón en la primera relación sexual del 45%, uso de condón en la última relación sexual 37%, intención de relaciones sexuales comerciales 17% y relaciones sexuales bajo efectos de alcohol o drogas 52%.

Ante el preocupante panorama presentado, la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali ha incluido dentro de las estrategias de intervención para la prevención y atención de las ITS, VIH/SIDA:

· Promoción de la salud sexual y reproductiva mediante Información Educación y Comunicación (IEC) a través de difusión de mensajes audiovisuales por medios masivos y alternativos de comunicación, impresos con afiches, plegables y revistas y de audio en emisoras locales.

· Trabajo directo con población a través de la realización de la 4ª versión de las olimpiadas del saber en salud sexual y reproductiva con jóvenes de 60 colegios de la ciudad y encuentro de saberes en salud sexual y reproductiva un espacio de diálogo entre jóvenes, docentes y profesionales de la salud y de las ciencias sociales.

· Mercadeo social del condón con la instalación de cierto número de dispensadores en la ciudad como estrategia de mejoramiento del acceso al condón.

· Coordinación intersectorial e interinstitucional para la implementación de estrategias de IEC y prestación de servicios a través la mesa municipal de educación sexual, comité municipal interinstitucional de salud.

· Fortalecimiento de la gestión del grupo de salud sexual y reproductiva para la verificación del cumplimiento de la atención integral por las instituciones prestadoras de servicios de salud.

· Fortalecimiento de la participación social a través del trabajo articulado con ONG y líderes sociales, promoviéndolas como redes de apoyo para los ciudadanos en el tema de salud sexual y reproductiva.

· Inclusión de grupos específicos de diversidad sexual para la Vigilancia en Salud Pública (VSP) e intervenciones de promoción, prevención, detección y tratamiento en salud a través del proyecto: “Nuevo Camino”.

· Fortalecimiento de la vigilancia y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual mediante el diagnóstico y tratamiento por síntomas.

· Desarrollo de investigación con el estudio de prevalencia de comportamientos de riesgo frente a VIH/SIDA en jóvenes, como apoyo para la toma de decisiones en la formulación de estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad de mayor impacto y efectividad.

Paul Martin, representante de UNICEF y Carlos Orlando Ferreira, Presidente de la Confederación Panamericana, ante los medios masivos de comunicación han enfatizado sobre la significativa relación que existe entre el deporte y la movilización social, como una herramienta altamente efectiva para elevar la conciencia pública y sensibilizar a la sociedad acerca del VIH/SIDA.

La campaña Únete por la Niñez, Únete con la Juventud, Únete para vencer el SIDA busca detener el virus y evitar que sea mayor el número víctimas. “Los jóvenes son los más afectados, pero también son la mayor esperanza para detener la expansión de la epidemia” afirma Paul Martin.

3.3.5Campañas contra el VIH/SIDA

La campaña Únete hace parte de una estrategia global de UNICEF centrada en 4 ejes fundamentales:

· Prevención del VIH/SIDA en adolescentes y jóvenes.

· Prevención de transmisión madre a hijo del VIH.

· Tratamiento pediátrico adecuado.

· Protección, cuidado y apoyo a los niños y niñas huérfanos y afectados por el VIH/SIDA

3.3.6 Situación en los adultos mayores

En varios estudios realizados antes de la aparición de los antirretrovirales, se demostró que los adultos mayores con esta enfermedad presentaban un curso más severo y menor sobrevida. Cada vez son más los adultos mayores que contraen esta enfermedad en edades más avanzadas, y su sobrevida es aún más corta, no solo por la demora en el diagnóstico, sino también por las otras comorbilidades, frecuentes en este grupo etario¹².

Según el Centro de Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), la edad acelera el curso de la enfermedad y disminuye la respuesta de las células CD4 a la terapia antirretroviral¹³.

Las enfermedades relacionadas con la edad como la osteoporosis aumentan el riesgo de complicaciones. Los pacientes adultos mayores tratados con antirretrovirales, presentan mayor sobrevida, al igual que en individuos jóvenes^14,15.

El riesgo de transmisión de la enfermedad a través de relaciones heterosexuales, es la misma que en otro grupo etario, en los adultos mayores también están presentes comportamientos de riesgo, por: relaciones sexuales no protegidas, promiscuidad, infecciones de transmisión sexual y abuso de drogas¹⁶.

Aunque en el pasado se consideraba que las transfusiones eran la principal causa de contagio de VIH en adultos mayores, actualmente, es la transmisión sexual. Savasta en una revisión de la literatura, informa que aproximadamente el 60 % de las infecciones por VIH en adultos mayores eran debidas al contacto homosexual no protegido. Con el uso de fármacos efectivos para el tratamiento de la disfunción eréctil, han aumentado los niveles de actividad sexual en adultos mayores, facilitando el contagio de esta enfermedad¹⁷.

La persona de edad avanzada tiene tendencia a considerar el preservativo un método anticonceptivo; como las mujeres de edad ya no tienen miedo de quedar embarazada pueden ser más propensas a no exigirlo. En un estudio en Estados Unidos se comprobó que solo la sexta parte de las personas mayores de 50 años utilizan condón¹⁸.

Las mujeres son más propensas a padecer la enfermedad que los hombres. Los cambios fisiológicos que se producen en la vagina a esta edad así como los micros traumatismos durante el acto sexual incrementan el riesgo de transmisión¹⁹.

Durante los últimos cinco años los nuevos casos de infección por el VIH aumentaron un 40% en ese grupo, pero este trabajo no indica a qué edad se infectaron las pacientes; muchas de estas pacientes estaban en estadios avanzados de la enfermedad, por lo que muchas pueden haber sido portadoras del virus durante años antes de detectarlos²⁰.

Las alteraciones propias de la senectud, disfunción de los macrófagos, así como de la inmunidad celular pudieran aumentar el riesgo de transmisión; la asociación de estas modificaciones en el sistema inmune pudiera tener efectos devastadores en los adultos mayores con VIH. El tiempo de latencia entre el momento inicial de la infección por VIH y la aparición de la clínica es variable con tiempos medios que oscilan entre cinco años, pero con valores extremos hasta 86 meses^21,22.

El cuadro clínico puede ser insidioso con manifestaciones atípicas o inespecíficas, adelgazamiento, fiebre persistente, lo que dificulta y retrasa el diagnóstico. Destaca por su frecuencia las alteraciones neurológicas y psiquiátricas ya de por sí usuales en pacientes adultos mayores. Al margen de las infecciones oportunistas y tumores del sistema nervioso central, la encefalitis aguda y el complejo demencia SIDA es la forma más frecuente de presentación²³.

El cuadro clínico completo asocia trastornos de funciones superiores, del comportamiento y disfunción motora, que pudiera ser la manifestación inicial y única, presentándose hasta en el 66% de los pacientes. Se han descrito alteraciones cognoscitivas en más del 50% de los casos asintomáticos infectados^24,25.

Otras manifestaciones incluyen la mielopatia vacuolar, neuropatías periféricas y trastornos psiquiátricos y de forma ocasional trastornos del sistema nervioso autónomo. Respecto a su asociación con tumores están descritos el Sarcoma de Kaposi, Linfoma, Mieloma Múltiple y tumores sólidos. Los trastornos hematológicos acompañados de trombocitopenia o pancitopenias son formas de presentación que han sido descritas a esta edad^26,27,28.

Por su polimorfismo clínico, el SIDA se considera como el prototipo actual de enfermedad simuladora en procesos neurológicos, por lo que se debe integrar en el diagnóstico diferencial de pacientes en edades geriátricas con demencias atípicas o rápidamente evolutivas especialmente si existe el antecedente transfusional. Generalmente el diagnóstico se hace tardío lo que condicionan un peor pronóstico con una supervivencia al año del 5%, la mayoría de los pacientes adultos mayores fallecen antes de los cinco meses después del diagnóstico²⁹.

El SIDA debe incluirse en el diagnóstico diferencial de todos los pacientes con cuadro clínico sugestivo de la enfermedad, pero también debe sospecharse ante cualquier paciente con síndrome general o fiebre de origen desconocido, manifestaciones neurológicas o trastornos hematológicos, principalmente si existe el hallazgo de transfusiones sanguíneas previas. En la sospecha es imprescindible para establecer un diagnóstico precoz e iniciar un tratamiento oportuno que incluya medidas preventivas necesarias para evitar la propagación de la enfermedad³⁰.

3.4 MOTIVOS DE INFECCIÓN DEL VIH EN PERSONAS ADULTAS MAYORES

Existen diversos motivos por los qué se están infectando las personas adultas mayores con el virus VIH:

1. Las personas adultas mayores puedan desconocer los factores de riesgo de infección con el VIH.

2. Muchas personas adultas mayores vuelven a estar solteras. Se divorcian o enviudan. Mientras estaban en pareja, no prestaban atención a los mensajes de prevención del VIH.

3. Falta de información preventiva dirigida a las personas adultas mayores.

4. Convicción de que el VIH sólo afecta a los jóvenes.

5. Falta de información sobre cómo protegerse al mantener relaciones sexuales

6. Compartir agujas con personas infectadas (provoca aproximadamente el 17% de las infecciones en mayores de 50 años).

7. Relaciones sexuales sin protección, tanto heterosexuales como homosexuales. El uso de Viagra y de otros fármacos que ayudan a los hombres a lograr y mantener la erección contribuye a un mayor índice de relaciones sexuales y de contagio de enfermedades de transmisión sexual entre las personas mayores como para los más jóvenes.

3.4.1 Transmisión

Los Centros para el Control de las Enfermedades de Estados Unidos (CDC) han informado que el VIH ha sido aislado en la sangre, semen, saliva, lágrimas, orina, líquido cerebroespinal, líquido amniótico, leche materna, secreciones del cuello del útero, y del tejido de pacientes infectados y de primates no-humanos infectados experimentalmente, la piel (especialmente cuando hay rasguños, cortes, abrasiones, dermatitis, u otras lesiones), las membranas mucosas del ojo, nariz, boca y posiblemente el tracto respiratorio (tráquea, bronquios y pulmones) deberían ser considerados como una vía potencial para la entrada del virus³¹.

También se encuentra presente, y en cantidad suficiente, en el líquido cefalorraquídeo, líquido amniótico, líquido pleural, sinovial, peritoneo y pericárdico.

Las tres principales formas de transmisión son:

ü Sexual

(Acto sexual sin protección). El contagio se produce por el contacto de secreciones infectadas con la mucosa genital, rectal u oral de la otra persona^32,33,34.

ü Parenteral

(Por sangre). 1.- Es una forma de contagio a través de jeringuillas contaminadas que se da por la utilización de drogas intravenosas o a través de los servicios sanitarios, como ha ocurrido a veces en países en vía de desarrollo, no usan las mejores medidas de higiene; también en personas, como hemofílicos, que han recibido una transfusión de sangre contaminada o productos contaminados derivados de la sangre. 2.- En menor grado trabajadores de salud que estén expuestos a la infección en un accidente de trabajo como puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre contaminada; también durante la realización de piercings, tatuajes y escarificaciones^35,36,37.

ü Vertical

(De madre a hijo). El contagio puede ocurrir durante las últimas semanas del embarazo, durante el parto, o al amamantar al bebé. De estas situaciones, el parto es la más problemática. Actualmente en países desarrollados la transmisión vertical del VIH está totalmente controlada (siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente indicado para estas situaciones, el parto se realiza por cesárea generalmente, se suprime la producción de leche, y con ello la lactancia, e incluso se da tratamiento antiviral al recién nacido³⁸.

Cuadro1. Tipo de exposición

Riesgo estimado de adquisición del VIH según el tipo de exposición
Tipo de exposición	Número estimado de infecciones por cada 10.000 exposiciones a una fuente infectada
Transfusión de sangre	9,000
Parto	2,500
Inyección de droga-	67
Coito anal receptivo^*	50
Aguja de laboratorio percutánea	30
Coito vaginal receptivo^*	10
Coito anal insertivo^*	6.5
Coito vaginal insertivo^*	5
Felación receptiva^*	1
Felación insertiva^*	0.5
^* Sin uso de preservativo

Fuente: Centro para el Control de las Enfermedades de Estados Unidos (CDC)

3.5 ESTRUCTURA DEL VIRIÓN

El virión (partícula infectante) del VIH difiere en su estructura de los previamente conocidos de otros retrovirus. Mide unos 120 mm de diámetro y es aproximadamente esférico.

Su genoma se basa físicamente en dos copias de ARN monocatenario positivo (su secuencia es como la del ARN mensajero correspondiente) arropadas por proteínas, que forman la nucleocápside, y encerradas dentro de una cápside troncocónica, a su vez rodeada por una envoltura de bicapa lipídica, robada primero a la membrana plasmática de la célula huésped, pero dotada de proteínas propias. Dentro de la envoltura hay también enzimas propias del virus, incluidas una transcriptasa inversa, una integrasa — dentro de la cápside — y una proteasa. La primera es necesaria para la retrotranscripción, la síntesis de ADN tomando el ARN vírico como molde, y la segunda para que el ADN así fabricado se integre en el genoma humano convirtiéndose en provirus³⁹.

Gráfica 2. Estructura del virión del VIH

3.5.1 Genoma y composición

El genoma del VIH-1, cuando está integrado en el ADN del huésped, es decir en tanto que provirus, mide 9,8 kpb (9.800 pares de nucleótidos). Ambos extremos aparecen flanqueados por secuencias repetitivas (LTR, por long terminal repeats). El provirus contiene 9 genes. Tres de ellos codifican para proteínas estructurales comunes a todos los retrovirus (los genes gag, pol y env), siendo los seis restantes genes no estructurales, que codifican para dos proteínas reguladoras (genes tat y rev) y cuatro para proteínas accesorias (genes vpu, vpr, vif y nef).

El genoma del VIH-2 es algo más largo (10,3 kpb) y le falta el gen vpu, presentando en su lugar otro llamado vpx.

3.5.2 Proteínas estructurales

Las proteínas estructurales son codificadas por los genes gag, pol y env, y su secuencia cubre la mayor parte del genoma viral, quedando sólo una parte menor para el resto de los genes.

3.5.3 Productos de los genes gag y pol

El gen gag es traducido a una proteína precursora, la p55, que luego se asocia, durante la gemación por la que se liberan nuevas partículas víricas desde de la célula infectada, a dos copias del ARN viral, para el que presenta una región afín, y a otras proteínas virales y celulares. Una proteasa, producto del gen pol corta durante la maduración del virión la p55 en cuatro proteínas que se incorporan a sus lugares respectivos:

· La proteína p24 forma la cápside.

· La proteína p17 constituye la matriz, situada bajo la envoltura, a la que estabiliza. Una parte de las proteínas se unen al complejo molecular que acompaña al ADN viral al interior del núcleo. En la superficie de la proteína existe una región cariofílica (literalmente afín al núcleo) que es reconocida por la maquinaria molecular de importación nuclear. Éste es el mecanismo que permite al VIH infectar células diferenciadas, no destinadas a dividirse, algo que no ocurre en ningún otro retrovirus.

· Las proteínas p6 y p7 (ó p9) forman la nucleocápside. La región de la p55 correspondiente al polipéptido p6 es responsable de la incorporación de la proteína accesoria Vpr (producto de la traducción del gen vpr) al virión en formación y de la interacción con la membrana de la célula que hace posible la gemación. La p7 (p9) es responsable del reconocimiento y la incorporación del ARN al virión y además interviene en la transcripción inversa facilitándola.

Dentro de la cápside, además de las dos copias idénticas del ARN viral hay ejemplares de tres enzimas necesarias para la multiplicación del virus: una transcriptasa inversa, una integrasa y una proteasa. Estas enzimas, así como una ARNasa se producen a partir de la proteína Pol, después del corte de una proteína precursora mixta derivada de la cotraducción, una de cada 20 veces, de los genes gag y pol. La propia proteasa vírica rompe la proteína anterior, con una eficiencia limitada, para obtener las proteínas Gag (p55) y Pol. Luego la proteína precursora Pol es cortada a su vez para formar las cuatro proteínas funcionales citadas:

· La proteasa (p10). Se trata de una aspartil-proteasa cuya forma funcional es un dímero del que se conoce la estructura tridimensional. Actúa cortando las piezas de las proteínas Gag, Pol y de la Gag-Pol. Una parte de los fármacos empleados contra el VIH son inhibidores de su función.

· La transcriptasa inversa (p50) cuya función es la síntesis del ADN de doble cadena del provirus usando como patrón la cadena singular del ARN viral. Es una ADN-polimerasa que puede actuar como dependiente del ADN tanto como del ARN. Una vez formada la primera cadena de ADN, complementaria del ARN viral, la ARNasa lo separa de él, lo que permite a la transcriptasa inversa ejecutar la síntesis de la segunda cadena de ADN tomando como molde la primera que se formó. Así pues, para la síntesis de la primera cadena la actividad de la transcriptasa inversa es ARN-dependiente, pero para la de la segunda es ADN-dependiente. También existen múltiples fármacos contra la actividad de la transcriptasa inversa.

· La ARNasa (p15), que como se ha dicho separa las cadenas de ARN de las de la ADN durante la transcripción inversa.

· La integrasa (p31) realiza la inserción del ADN proviral en el genoma de la célula huésped. No se requiere ATP para su actividad y debe cumplir sucesivamente tres funciones:

- Con una actividad exonucleasa corta dos núcleótidos del extremo 3' de cada una de las dos cadenas del ADN proviral.

- Con una actividad endonucleasa (de doble cadena) corta el ADN del huésped en el punto de integración. No hay un lugar fijo en el genoma para que esto se realice, sino que ocurre en cualquier región muy accesible de la cromatina, lo que se supone que favorece la expresión del provirus, al coincidir esas regiones del genoma con las más transcritas.

- Por último, con una actividad ligasa el ADN proviral es soldado, mediante sólo un enlace covalente en cada extremo, en el ADN celular.

3.5.4 Ciclo de replicación

Las células que el VIH invade son esencialmente los linfocitos T CD4+, pero también en menor medida los monocitos/macrófagos, las células dendríticas, las células de Langerhans y las células de microglía del cerebro. La replicación viral tiene pues lugar en tejidos diversos (de ganglios linfáticos, intestino, cerebro, timo,…). Los órganos linfoides, sobre todo los ganglios linfáticos, constituyen la principal sede de su replicación. El virus está presente en numerosos líquidos del organismo, en particular la sangre y las secreciones genitales⁴⁰.

La replicación del virus se desarrolla en las siguientes etapas:

· La fijación representa la primera etapa en la invasión de una célula. Se basa en el reconocimiento mutuo y acoplamiento de proteínas de la envoltura del virión, las gp120 y gp41, y los receptores de la célula blanca, los CD4. Este reconocimiento no es posible sin ayuda de correceptores propios de las células susceptibles de ser invadidas; en el caso de los macrófagos son los CCR5 y en el caso de los LT4, los CXCR4, que interactúan con la proteína superficial. Macrófagos y LT4 tienen en común su principal receptor: el receptor CD4. Este reconocimiento es condición obligada para que el virus llegue a penetrar en la célula y continuar con el proceso de infección.

· La penetración es el segundo paso: una vez reconocido el virión por los receptores de superficie, se vacía dentro de la célula fusionándose la envoltura lipídica del virión con la membrana plasmática de la célula. Protegidos por la cápside y las nucleocápsides, los dos ARN mensajeros que forman el genoma viral y sus proteínas asociadas se encuentran ahora en el citoplasma.

· Eliminación de las cubiertas proteicas, cápside y nucleocápsides, quedando el ARN vírico libre en el citoplasma y listo para ser procesado.

· La transcripción inversa del ARN vírico para formar ADNc (ADN complementario, monocatenario) con la misma información. Cada una de las dos moléculas de ARN llega desde el virión asociada a una molécula de transcriptasa inversa que se ocupa del proceso. Las dos moléculas de ADNc se asocian para formar una molécula de ADN, que es la forma química de guardar la información que una célula eucariota es capaz de procesar.

· El paso siguiente es la integración del genoma vírico en el genoma de la célula huésped. Para ello penetra en el núcleo y se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa, que procede del virión infectante.

· La transcripción del ADN vírico por los mecanismos normales de la célula. El resultado de la transcripción es un ARNm (ARN mensajero).

· El ARNm obtenido es complejo, constituido por una sucesión de intrones (partes no informativas) y exones (partes informativas). Debe ser procesado por cortes y reempalmes antes de que la información que contiene pueda servir para fabricar las proteínas correspondientes. Una vez procesado, el ARNm puede salir del núcleo a través de los poros nucleares.

· Una vez en el citoplasma el ARNm proporciona la información para la traducción, es decir, la síntesis de proteínas, que es realizada a través del aparato molecular correspondiente, del que forman la parte fundamental los ribosomas. El resultado de la traducción no consiste inmediatamente en proteínas funcionales, sino en poliproteínas que aún deben ser cortadas en fragmentos.

· Por acción de proteasas específicas del VIH, las poliproteínas producto de la traducción son procesadas, cortándolas, para formar las proteínas constitutivas del virus.

· Las proteínas víricas fabricadas se ensamblan, junto con ARN provirales, para formar los componentes internos de la estructura del virión, los que constituyen la cápside y su contenido.

· El último paso es la gemación, cuando los nucleoides víricos se aproximan a la membrana plasmática y se hacen envolver en una verruga que termina por desprenderse, formando un nuevo virión o partícula infectante. En cada célula infectada se ensamblan varios miles de nuevos viriones, aunque muchos son incompletos y no pueden infectar.

3.5.5 Clasificación de los pacientes VIH/SIDA

Actualmente se sigue utilizando la clasificación de los CDC de 1993 que clasifica a los pacientes según los datos clínicos (categoría clínica) y el número de linfocitos CD4 (categoría inmunológica). No se considera la carga viral (dada la antigüedad de la clasificación), a pesar de ser un parámetro importante tanto para el pronóstico, como para el inicio y seguimiento del tratamiento antirretroviral.

La clasificación de los CDC de 1993, es la que sustituye a la clasificación de 1986 y a la definición de caso de SIDA de 1987. Se basa fundamentalmente en el recuento de linfocitos CD4. Añade nuevas categorías clínicas a las aceptadas con anterioridad. Como en la anterior, las categorías son excluyentes y el enfermo debe clasificarse en la más avanzada de ellas.

Clasificación mixta (clínica e inmunológica) de los pacientes en VIH/SIDA.
Categorías clínicas
Categorías inmunológicas	A	B	C
1. > 500 CD4 ó CD4 > 29 %	A1	B1	C1
2. 200 - 499 CD4 ó CD4 14 - 28 %	A2	B2	C2
3. < 200 CD4 ó CD4 < 14 %	A3	B3	C3
Todas las categorías son excluyentes y el paciente debe clasificarse en la más avanzada posible. En amarillo las categorías consideradas como SIDA en Europa. En USA además de éstas se considera SIDA a las categorías A3 y B3.

3.5.6 Categorías clínicas

Categoría A: Se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin linfadenopatía generalizada persistente (LGP).

Categoría B: Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categoría C) o cuyo manejo o tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infección por VIH. Como ejemplo podemos tener las siguientes patologías:

1. Angiomatosis bacilar.

2. Candidiasis oral (muguet).

3. Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento.

4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ.

5. Fiebre (>38,5ºC) o diarrea de más de un mes de evolución.

6. Leucoplasia oral vellosa.

7. Herpes zoster (2 episodios o 1 episodio que afecte a más de un dermatoma).

8. Púrpura trombocitopénica idiopática.

9. Listeriosis.

10. Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con absceso tubo ovárico.

11. Neuropatía periférica.

12. Otras complicaciones menores asociadas a la infección VIH-1.

Categoría C: Se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definición de SIDA cuando el paciente tiene una infección por el VIH bien demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla:

1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.

2. Candidiasis esofágica.

3. Carcinoma de cérvix invasivo.

4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).

5. Criptococosis extrapulmonar.

6. Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes.

7. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos en un paciente de más de un mes de edad.

8. Retinitis por citomegalovirus.

9. Encefalopatía por VIH.

10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración que afecten a pacientes de más de un mes de edad.

11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).

12. Isosporidiasis crónica (más de un mes).

13. Sarcoma de Kaposi.

14. Linfoma de Burkitt o equivalente.

15. Linfoma inmunoblástico o equivalente.

16. Linfoma cerebral primario.

17. Infección diseminada o extrapulmonar. por M. Avium-intracelulare o M. Kansasii

18. Tuberculosis pulmonar.

19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.

20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar.

21. Neumonía por Pneumocystis Jiroveci (anteriormente P. carinii).

22. Neumonía recurrente.

23. Leuco encefalopatía multifocal progresiva.

24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferente a S. Tiphy.

25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de un mes de edad.

26. Síndrome Wasting.

3.5.7. Categorías inmunológicas

Categoría 1. Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en número absoluto o bien CD4 mayor o igual al 29%.

Categoría 2. Linfocitos CD4 entre 200 y 499/mm3 o bien entre 14-28%.

Categoría 3. Linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o bien CD4 menor del 14%.

En nuestro medio se considera afectos de sida a los pacientes incluidos en las categorías C1, C2 y C3. Las categorías A3 y B3 no han sido aceptadas por la OMS para Europa como sida⁴¹.

3.6 EL SIDA Y LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS

Las personas afectadas con SIDA, al estar inmunodeprimidos, la probabilidad de adquirir enfermedades infecciosas como la tuberculosis aumentan notablemente y en los pacientes con SIDA se considera una enfermedad oportunista.

La toxoplasmosis cerebral es una de las infecciones oportunistas más frecuentes en los pacientes VIH positivos. En los primeros estadios de la infección por VIH, no se producen síntomas, cuando avanza hacia el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), el sistema inmunológico no puede controlar la infección y éstos se manifiestan en forma subaguda.

Las enfermedades oportunistas en los enfermos con SIDA son el producto de dos factores: la falta de defensas inmunitarias a causa de la enfermedad, y la presencia de microbios y otros patógenos en su entorno cotidiano, además está claramente estudiado que las enfermedades como tuberculosis y toxoplasma son las más frecuentes en personas con SIDA [ONUSIDA; 1999]^42,43.

3.7 FÁRMACOS CONTRA EL VIH

Existen numerosos fármacos dirigidos a evitar tanto la infección, como la progresión del ciclo vital del virus. Dichos fármacos se clasifican clásicamente según la proteína a la que van dirigidos (esto es, el paso replicativo que inhiben en su uso). En general, y dada la alta tasa de resistencias, está indicado el uso combinado de fármacos de diferentes grupos (politerapia), en lo que se viene llamando TARGA: Terapia Anti Retroviral de Gran Actividad.

Ninguno de estos fármacos se ha mostrado efectivo por separado, y de hecho uno de los más comunes, el llamado AZT, es altamente toxico. El AZT por sí solo no puede destruir directamente el virus; lo que hace este fármaco es inhibir la enzima transcriptasa inversa, por lo que impide que el RNA del Virus se copie hacia cDNA bicatenario y por consiguiente no habría un provirus (el provirus es el cDNA que se integra al genoma de la célula huésped, en este caso es el linfocito T CD4+).

Administrado de forma aislada, es decir sin ser combinado con los otros medicamentos que componen el TARGA, puede incrementar las mutaciones en el virus que lo hagan más resistente y agresivo, anulando su eficacia terapéutica y acelerando el progreso de la enfermedad. Este riesgo disminuye notablemente cuando se combina con los otros medicamentos de la politerapia^44,45.

Respecto a los medicamentos, el Zidovudina (AZT) se hizo accesible en Colombia en 1994 gracias a la acción de varios colectivos, que lograron que se suministraran los inhibidores de la transcriptasa inversa a través de la Seguridad Social. Más tarde se consiguió la implementación de los inhibidores de proteasa y el examen de carga viral.

3.7.1 Inicio del tratamiento

Las guías de tratamiento están en cambio constante, desde un inicio más agresivo a un enfoque más conservador, con un punto de inicio alrededor de 350 a 500 linfocitos CD4 /mm³. Las últimas guías europeas^[ e internacionales usan el límite de 350 CD4+/mm³ como el parámetro para iniciar la terapia antirretroviral, aunque estas mismas guías plantean situaciones en las que debe iniciarse el tratamiento independientemente del número de CD4+ (personas infectadas a la vez por VIH y por el virus de la hepatitis B o Virus de la hepatitis C; personas con parejas que son VIH negativas, personas con más de 50 años, entre otras.)⁴⁶.

En sí, no existe una pauta exacta para saber cuándo iniciar el tratamiento, salvo el uso de la clínica y el estado inmunológico del paciente. Muchas veces el paciente puede presentar un conteo de 500 CD4+/mm³, pero padecer graves enfermedades oportunistas. Tenemos que hacer referencia también a la carga viral: si ésta es demasiado elevada (superior a un millón de copias del virus/mm³), es recomendable iniciar el tratamiento. Pero ésta es la carga viral virtual, diferente a la carga viral real, que consiste en saber la cifra exacta de virus en el individuo, que es muy superior.

Los regímenes antirretrovirales son complejos, con posibles efectos colaterales serios, dificultades con la adherencia, y potencial desarrollo de resistencia viral (a causa de la falta de adherencia, niveles subóptimos de los fármacos antirretrovirales o una replicación aumentada del virus). El tratamiento se ofrece a todos los pacientes antes de que estén en riesgo de padecer condiciones definitorias de SIDA. La recomendación de tratamiento antirretroviral a pacientes asintomáticos requiere evaluar los posibles riesgos y beneficios⁴⁷.

3.7.2 Terapia combinada

El VIH tiene un ciclo vital que puede ser tan corto como 1,5 días, desde el ensamblado en una célula infectada hasta la infección de una nueva célula. El VIH utiliza la transcriptasa inversa para mediar su conversión de RNA a DNA, esta enzima no corrige errores proporcionando variabilidad de copias. Dado que la vida media del virus es corta y las copias de ADN son altamente variadas, por la alta cantidad de errores de transcripción, existe una alta tasa de mutación. Muchas de las mutaciones son inferiores al virus original (frecuentemente pierden la habilidad de reproducirse) o no implican ninguna ventaja, pero algunas son superiores al virus base y pueden habilitar al virus para resistir el tratamiento antirretroviral. La mejor defensa contra la resistencia es la supresión máxima del virus ya que reduciendo la cantidad de copias activas se reduce la tasa de mutación.

Las combinaciones de antirretrovirales actúan incrementando el número de obstáculos para la mutación viral, manteniendo bajo el número de copias virales. Los agentes antirretrovirales individualmente no suprimen la infección por VIH a largo plazo, por lo cual deben usarse en combinaciones. Las combinaciones de antirretrovirales pueden ser de sinergismo positivo o negativo. Esto limita el número de combinaciones disponibles. Por ejemplo, la combinación de Didanosina (ddI) y Zidovudina (AZT) es de sinergismo negativo, ya que tomados juntos, cada fármaco inhibe la acción del otro. Otros factores que limitan las combinaciones disponibles son la aparición de efectos colaterales severos. La necesidad de un horario de administración complicado dificulta la adherencia apropiada al tratamiento⁴⁸.

3.7.3 Fármacos antirretrovirales

· Inhibidores de transcriptasa inversa

La transcriptasa inversa (también llamada transcriptasa reversa) es una enzima viral que el VIH requiere para su reproducción. La inhibición de esta enzima impide el desarrollo de ADN viral basado en su ARN. Existen tres clases:

· Inhibidores análogos nucleósidos

Fueron la primera clase de antirretrovirales desarrollados.

Zidovudina, Didanosina, Zalcitabina, Estavudina, Lamivudina, Abacavir, Emtricitabina.

· Inhibidores de transcriptasa no nucleósidos

Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz

· Inhibidores de transcriptasa análogos de nucleótido

Normalmente, los análogos nucleósidos se convierten en el cuerpo a nucleótidos, por lo cual el saltarse este paso deriva en menor toxicidad y disminuye el tiempo de latencia del fármaco.

Tenofovir disoproxil fumarato

· Inhibidores de proteasa

La proteasa es una enzima requerida por el VIH para el ensamblaje final de los viriones, por lo cual su inhibición resulta en inhibición de la replicación viral⁴⁹.

· Inhibidores de fusión

Impiden la entrada del virus a la célula previniendo la infección de células sanas.

Enfuvirtida, Maraviroc.

· Inhibidores de la integrasa

Medicamentos que evitan la acción de la integrasa, selectivos únicamente al VIH-1. Son potentes antirretrovirales y se ha demostrado cierta eficacia como monoterapia.

Raltegravir, Elvitegravir.

· Anticuerpos monoclonales anti-CCR5

Los anticuerpos monoclonales anti-CCR5, son anticuerpos dirigidos contra estos co-receptores. El principio consiste en colocar el receptor CCR5 frente a células blancas de cobayo que crearan anticuerpos dirigidos contra una fracción de este antígeno. Estos anticuerpos no son humanos, para su humanización, la fracción constante del anticuerpo será humanizada con fracción constante de una IgG de humano.

Estos anticuerpos bloquean la unión de la GP120 al receptor de la célula y de esta forma el VIH no logra entrar a la célula, la célula se mantendrá intacta y continuara con sus funciones normales. Esto ofrece una gran ventaja, ya que los actuales ARV's actúan dentro de la célula cuando el VIH ya ha infectado a esta célula. Otra ventaja es la siguiente, pueden ser bien tolerados por el paciente con pocos o ningún efecto secundario, además de que su administración sería mensual.

Estos anticuerpos aún no se encuentran en el mercado, pero se está estudiando su posibilidad con una aplicación clínica, como alternativa al tratamiento del VIH multiresistente, con tropismo al co-receptor CCR5. La investigación se realiza en España en la Universidad de Barcelona, llevada a cabo por alumnos de la FM de la Universidad Juárez del Estado de Durango.

· Combinaciones fijas⁵⁰

Unión de varios principios activos en un solo comprimido o cápsula.

Combivir® = AZT + 3TC

Trizivir® = ABC + AZT + 3TC

Kaletra® = Lopinavir + Ritonavir.

Kivexa® (nombre en Europa) o Epzicom®(nombre en EEUU) = ABC + 3TC

Truvada® = tenofovir + emtricitabina

Atripla® = tenofovir + emtricitabina+ efavirenz

3.8 ASPECTOS DEMOGRÁFICOS DE LA POBLACIÓN COLOMBIANA

En las últimas décadas se evidencia un aumento progresivo de la población, especialmente del grupo de los adultos mayores, lo que representa para el país un desafío en cuanto a políticas sociales y recursos se refiere. Esta transformación demográfica genera gran impacto en el desarrollo social, político y económico, así como en la calidad de vida, el cumplimiento de los derechos y las dinámicas de los procesos sociales, y de cohesión social, que conlleva.

En un siglo, entre 1905 y 2005 el país pasó de 4´355.470 habitantes a 42´090.502, de los cuales más del 6% (2´617.240) es mayor de 65 años, siendo en este grupo, el 54.6% mujeres (3´190.262, cuando se toman los mayores de 60 años) Aunque las áreas rurales se caracterizan por mayores tasas de fecundidad el 75% de la población general, se concentra en las cabeceras municipales debido a las altas tasas de migración (DANE, Censos 1905 y 2005). El 63.12% de la población adulta mayor se concentra en Bogotá, Antioquia, Valle del Cauca, Cundinamarca, Santander, Atlántico, Bolívar y Tolima. Concentrándose los mayores porcentajes en las ciudades de Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla.

Lo anterior se corrobora con el estrechamiento progresivo de la pirámide poblacional, con ampliación simultánea en la punta, debido a la disminución de la población joven y al incremento de los adultos mayores: Se espera que para el 2050 el total de la población sea cercano a los 72 millones y con más del 20% por encima de 60 años, lo cual se traducirá en una estructura poblacional de forma rectangular⁵¹.

En Colombia este proceso demográfico se encuentra en etapa intermedia y al igual que para el resto de América Latina ha sido rápido. Cabe resaltar que el envejecimiento poblacional no es homogéneo en todo el territorio nacional, lo cual se evidencia en departamentos como Vaupés, Vichada y Guainía que tienen porcentajes de mayores de 65 años entre 2 y 7%, mientras que en Antioquia, Valle y Bogotá, este valor oscila entre 10 y casi 14%⁵².

Existe un aumento evidente de la población adulta mayor, especialmente el porcentaje de los más viejos: mientras la población general incrementa 1.9%, promedio anual (en el período 1990-2003), la población mayor de 80 años crece a una tasa promedio anual de 4%. Es importante destacar que Colombia cuenta actualmente con 4.450 personas de 99 años y más, lo cual equivale al 0.011% del total de la población, con un claro predominio, al igual que en el resto del mundo, del sexo femenino: 61.9%. Adicionalmente se encontró que el 95% de las personas centenarias se encuentra alojado en hogares particulares y distribuidos (el 26.5% del total de ellos), en las principales ciudades del país: Bogotá, D.C., (9%), Medellín (6.1%), Barranquilla (3.6%), Cali (5.3%) y Cartagena (2.1%)^53,54.

3.9 LA SALUD PÚBLICA Y EL VIH/SIDA

3.9.1 Estadísticas Sanitarias Mundiales 2009 OMS

En el apartado de Resumen y Situación Actual de las Tendencias, de las Estadísticas Sanitarias Mundiales 2009 de la OMS se dice que, la salud es un elemento esencial de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). El objetivo 6 apunta a la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas, que son posibles de reducir mediante acciones de detección y control eficaces. Las metas 6.A y 6.B se orientan a la detención de la propagación y tratamiento del VIH/SIDA, mientras la meta 6.C considera la reducción de otras enfermedades graves como la tuberculosis⁵⁵.

La tuberculosis multirresistente y la tuberculosis asociada al VIH/SIDA plantean desafíos particulares en algunas regiones. Nuevas estimaciones indican que 2,7 millones de personas se infectaron con el VIH durante 2007 y que se produjeron dos millones de defunciones relacionadas con el SIDA, lo que eleva el número total de personas que viven con el VIH a 33 millones. El porcentaje de adultos que viven con el VIH en todo el mundo se ha mantenido estable desde el 2000. Se ha aumentado el recurso a tratamientos antirretrovirales^56,57.

En el transcurso de 2007 una cantidad adicional de un millón de personas que vivían con el VIH recibieron tratamiento antirretroviral. No obstante, pese a ello, de los 9,7 millones de personas de países en desarrollo que según se estima necesitan tratamiento, sólo 3 millones recibían las medicinas necesarias. Se han hecho progresos en la prevención, pero a fines de 2007 sólo el 33% de las mujeres infectadas por el VIH habían recibido medicamentos antirretrovirales para reducir el riesgo de transmisión de la madre al niño⁵⁸.

Los países que logran menos progresos en diferentes aspectos son generalmente los afectados por altos niveles de VIH/SIDA, dificultades económicas o conflictos y violencia.

3.9.2 Indicadores oficiales ODM6 propuestos por CEPAL para los países de América Latina y el Caribe.

La meta 6 cuenta con indicadores para medir el progreso de los países al 2015.

Cuadro 2. Meta 6 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)

Objetivo 6. (salud) combatir el VIH/SIDA y otras enfermedades graves
Meta 6.A	Haber detenido y comenzado a reducir la propagación del VIH/SIDA en 2015
6.1	Prevalencia del VIH/SIDA entre las personas de 15 a 24 años (6a) (serie disponible 15 a 49 años)
6.2	Uso de preservativos en la última relación sexual de alto riesgo
6.3	Proporción de la población de 15 a 24 años que tiene conocimientos amplios y correctos sobre el VIH/SIDA
6.4	Relación entre la asistencia escolar de niños huérfanos y la de niños no huérfanos de 10 a 14 años

Objetivo 6. (salud) combatir el VIH/SIDA y otras enfermedades graves
Meta 6.B	Lograr, para 2010, el acceso universal al tratamiento del VIH/SIDA de todas las personas que lo necesitan
6.5	Proporción de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales
6.9	Tasa de incidencia, prevalencia y mortalidad asociadas a la tuberculosis (6e)
6.9a	Tasa de incidencia asociada a la tuberculosis (por cada 100.000 habitantes)
6.9b	Tasa de prevalencia asociada a la tuberculosis (por cada 100.000 habitantes)
6.9c	Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis (por cada 100.000 habitantes)
6.10	Proporción de casos de tuberculosis detectados y curados con DOTS (tratamiento breve bajo observación directa)

3.10 OBJETIVOS DEL DESARROLLO DEL MILENIO (ODM)– RELACIONADOS CON LA SALUD OBJETIVO 6

Detener la propagación del VIH/SIDA y otras enfermedades graves prevenibles

· Meta Mundial para detener la propagación del VIH/SIDA:

Detener y comenzar a reducir, para el año 2015 la propagación de la epidemia del VIH/SIDA.

· Meta Mundial para detener la propagación del dengue, malaria, tuberculosis y otras enfermedades:

Las estadísticas cuentan una historia sombría, que muchos ya conocen. Pero existen dos historias importantes más que hay que conocer: una mala y la otra mejor.

Primero la mala: las estadísticas son tan sólo el comienzo. El impacto de la pandemia del SIDA comenzó a apreciarse más allá del nivel personal y familiar, con amenazas para la estabilidad de las comunidades y hasta de países enteros.

A medida que cada vez más docentes contraen enfermedades y mueren a raíz del SIDA, los niños y niñas pierden cada vez más maestros y los sistemas de enseñanza son exigidos más allá de sus límites.

A medida que cada vez más agricultores se enferman y mueren, sus familias y aldeas tienen más dificultades para alimentarse, y muchas más para poner a la venta productos sobrantes con el fin de obtener ingresos. Los hospitales y clínicas, de por sí saturados, experimentan una creciente imposibilidad para atender a los pacientes, y como la epidemia tiene un impacto especialmente acentuado sobre los sectores militares y policiales, en muchos lugares la ausencia de seguridad se convirtió en una verdadera inquietud.

La epidemia del SIDA pronto se convertirá en la enfermedad más letal que haya afectado a la humanidad. La paz y el desarrollo no serán posibles hasta que pongamos fin a la epidemia. Además del SIDA, gran parte de la población mundial sigue siendo vulnerable ante muchas enfermedades infecciosas más, como la tuberculosis y la malaria.

El VIH y la tuberculosis forman una combinación letal, cada una acelerando el avance de la otra y atacando al sistema inmunológico del paciente. En conjunto, un tercio de la población mundial de VIH positivos está infectada de tuberculosis y entre el 5% y el 10% de los infectados enfermarán o podrán contagiar a otros a lo largo de su vida. La malaria o paludismo, junto con el VIH/SIDA y la tuberculosis, es uno de los principales desafíos a la salud pública que socava el desarrollo de los países más pobres del mundo.

La buena noticia es que existen formas comprobadas de frenar estas enfermedades. Métodos para controlar y prevenir la tuberculosis y la malaria fueron desarrollados y comprobados con eficacia en muchos países. Uganda y Tailandia le mostraron al mundo que ofreciendo a la gente esperanza y asesoramiento se puede frenar y hasta derrotar al virus del VIH. Los infectados deben tener acceso al tratamiento. Los fármacos contra el SIDA, que ahora cuestan un mínimo de 140 dólares por persona y por año, brindan a la gente incentivos para hacerse los análisis correspondientes y conocer su estado.

Esto ayuda a detener la expansión de la enfermedad. Una vez que la gente tenga conocimiento sobre su estado y el de las personas de su entorno, el saber cómo protegerse uno mismo del virus y también a los demás, es decisivo. Un enfoque integral, que abarque la educación y el tratamiento, puede comenzar a revertir la expansión de la epidemia del SIDA.

3.11 HECHOS ESTADÍSTICOS GLOBALES

· Aproximadamente 8.000 personas murieron por día a raíz del SIDA en 2003.

· El VIH infectó a un número estimado de 4,8 millones de personas en 2003, o sea más de 13.000 por día.

· Aproximadamente 15 millones de niños y niñas de todo el mundo perdieron a uno o ambos progenitores por el SIDA.

· Un número estimado de 860.000 niños y niñas de África subsahariana perdieron a sus maestros por el SIDA, solamente en 1999.

· La tuberculosis provocó un número estimado de dos millones de muertes en 2002.

· Cada segundo, el bacilo de la tuberculosis infecta a una persona en algún lugar del mundo.

· Aproximadamente 40% de la población mundial, en su mayoría viviendo en los países más pobres del planeta, corren el riesgo de contraer malaria (o paludismo).

· La malaria causa más de 300 millones de casos de enfermedad y al menos un millón de muertes por año.

3.12 METAS, ESTRATEGIAS Y ACCIONES NACIONALES FRENTE AL OBJETIVO 6 DE LOS ODM

ü Objetivo 6: combatir el VIH/SIDA y otras enfermedades graves

ü Meta Universal: Detener y comenzar a reducir, para el año 2015 la propagación de la epidemia del VIH/SIDA.

ü Metas Nacionales:

- Para 2015 haber mantenido la prevalencia de infección por debajo del 1,2%, en población general de 15 a 49 años de edad. Línea de Base 2004: 0.7%

- Establecer una línea de base en el quinquenio 2005-2010 para lograr medir la mortalidad por VIH/SIDA y reducirla en 20% durante el quinquenio 2010-2015.

- Reducir en 20% la incidencia de transmisión madre-hijo durante el quinquenio 2010- 2015, en comparación con el quinquenio 2005 – 2010.

- Para 2010 aumentar en un 15% la cobertura de terapia antiretroviral a las personas que la requieran, y para 2015 aumentar esta cobertura en un 30%. Línea de Base 2003: 52,3%.

3.12.1 Estrategias para combatir el VIH-SIDA⁵⁹.

La estrategia fundamental es la implementación y mantenimiento de un Plan Intersectorial para la prevención y control de la epidemia en el país (Enmarcado dentro de la Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva y basado en los compromisos adquiridos por los gobiernos a partir de la Sesión Especial de la Asamblea de Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (UNGASS) de junio del 2001). El Plan abarca al menos tres ejes temáticos: 1) Coordinación interinstitucional e intersectorial, Evaluación y Monitoreo; 2) Promoción y Prevención; y 3) Atención y Apoyo.

Dentro de las principales acciones contempladas se encuentran:

· Desarrollo de la vigilancia en salud pública en los aspectos epidemiológicos, demográficos, y de prestación de los servicios de salud (notificación de casos, prevalencias, tamizajes de bancos de sangre, estudios de comportamientos de riesgo).

· Coordinación interinstitucional en los ámbitos nacional y subnacional en acciones de promoción, prevención y orientación y seguimiento de casos.

· Capacitación de docentes en los niveles de educación básica y media para la promoción y prevención en salud sexual y reproductiva, infecciones de transmisión sexual, incluido VIH/SIDA.

· Implementación de programas de promoción, prevención y atención en salud sexual y reproductiva, con énfasis en VIH/SIDA, entre adolescentes y jóvenes, con participación intersectorial y comunitaria.

· Aplicación de encuestas sobre comportamientos sexuales entre la población general, jóvenes escolarizados y no escolarizados y grupos de riesgo.

· Implementación de estrategias de educación, información y comunicación (EIC) dirigidas a los grupos de mayor riesgo y vulnerabilidad.

· Capacitación de los funcionarios de salud en cuanto a estrategias y prácticas para la reducción de la transmisión madre – hijo.

· Actualización y divulgación de guías de prevención y atención integral en infecciones de transmisión sexual, incluido VIH/SIDA.

· Consolidación del fondo de medicamentos de bajo costo que posibilite el acceso efectivo a medicamentos antiretrovirales e insumos de laboratorio para el seguimiento de los tratamientos.

3.13 ANTECEDENTES DEL VIH/SIDA EN EL ADULTO MAYOR

3.13.1 El adulto mayor y su conocimiento sobre el VIH/SIDA

Parece que en el mundo del VIH-SIDA, los adultos mayores no son tan sabios sobre el tema. En el estudio “Older Women and HIV: How Much Do They Know and Where Are They Getting Their Information?” de Susan J. Henderson (Mujeres mayores y el VIH/SIDA: ¿Cuánto saben y dónde consiguen la información?)⁶⁰, se observó que el promedio de respuestas correctas de las mujeres entrevistadas fue 3.7 de 9 preguntas sobre VIH/SIDA. Es más, el 63% de las mujeres incorrectamente identificó el besar como una manera de transmisión del VIH. Este estudio muestra que el envejecer en los tiempos del VIH/SIDA, presenta un riesgo para los adultos mayores ya que no están completamente informados sobre cómo se transmite el VIH y las mejores maneras de prevenirlo.

Por lo general, en la actualidad los adultos mayores de 60 años se pueden identificar en dos grupos que se están convirtiendo en protagonistas de la epidemia: los que están viviendo desde hace muchos años con VIH y pasan de los 60 años de edad y los que se están infectando después de haber cumplido los 60años. Durante más de 25 años, la población mayor de 60 años solamente ha sido parte de la periferia del trabajo y atención del VIH en todo el mundo. La historia de la epidemia del VIH/SIDA predispuso una errónea percepción de quién puede estar a riesgo de infección por VIH.

Hace más de 20 años, eran los hombres jóvenes homosexuales blancos los que eran el centro de la atención de la epidemia. Con los años sabemos cómo el VIH se ha diversificado en las poblaciones y grupos etarios. Por una parte, más personas viven vidas largas y productivas con VIH. Son los veteranos de la epidemia. Tienen complicaciones de salud como cualquier otra persona que sufre sus achaques por la edad. Y al mismo tiempo, hay más gente mayor de 60 años que está siendo diagnosticada con VIH y SIDA, y a menudo, con diagnósticos tardíos^{61, 62}.

Un total de 116.085 casos de VIH/SIDA se han registrado en Estados Unidos desde 1984 hasta el 2005 entre las personas mayores de 50 años de edad. 14.181 casos son de personas mayores de 65 años. Las personas mayores de 60 años de edad representan entre el 11% y el 15% del total de todos los casos de VIH/SIDA registrados hasta el 2005.

3.13.2 El VIH/SIDA es diferente en personas adultas mayores

Lamentablemente no existe suficiente información sobre el VIH/SIDA para las personas adultas mayores. Se sabe que por lo general las personas con VIH/SIDA mayores de 60 años responden bien al tratamiento con antirretrovirales. Sin embargo, las células T no se recuperan rápidamente como en una persona joven. Además, los problemas de salud de la edad pueden sumarse para empeorar algunos efectos secundarios.

Los mayores de 60 años se infectan porque:

· Practican relaciones sexuales sin utilizar condón

· Comparten jeringas

· Por lo general no conocen los riesgos de transmisión del VIH

· Piensan que es algo que no les puede pasar a ellos sino sólo a las personas jóvenes

· Tienen nuevas parejas

3.14 DIAGNÓSTICO

Prueba de ELISA para detectar infección por VIH. Si el ELISA resulta positivo, se realiza la prueba inmunoblot para confirmar el diagnóstico. El ELISA puede resultar negativo si la persona fue recientemente infectada con VIH. El 95% tendrán una prueba positiva dentro de un lapso de tres meses. El 99% tendrán una prueba positiva dentro de un lapso de seis meses. Si una prueba ELISA resulta negativa, debe hacerse nuevamente en 1 a 3 meses.

4. METODOLOGÍA

4.1. TIPO DE ESTUDIO

4.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO

El estudio fue realizado con personas adultas mayores de 60 años y más que tenían prueba de ELISA positiva, carga viral y recuento de CD4, registradas en la base de datos suministrada por la Secretaria de Salud Pública Municipal de Cali en el periodo, enero de 2004 a septiembre de 2008.

4.2.1 Criterios de inclusión

· Adultos mayores de 60 años y más, con diagnóstico confirmado de VIH/SIDA que tenga su residencia en Cali.

· Adultos mayores de 60 años y más, con diagnóstico confirmado de VIH/SIDA.

4.2.2 Criterios de exclusión

Adultos menores de 60 años con diagnóstico confirmado de VIH/SIDA
Adultos mayores de 60 años residentes en municipios diferentes a Cali.
Adultos mayores de 60 años sin prueba de ELISA positiva y/o carga viral y/o recuento de CD4.

4.2.3 Población de registro

· Se tomaron todos los casos que cumplieron con los criterios de inclusión.

4.2.4 Instrumentos para recolección de datos

Antes de empezar el estudio se hicieron las solicitudes respectivas para tener acceso a la base de datos de la Secretaría de Salud Pública Municipal (SSPM) de Cali. La base de datos fue revisada y fueron digitados los datos generales y específicos de cada adulto mayor de 60 años y más. La información obtenida fue consignada en archivos de computador para su procesamiento por los programas estadísticos utilizados.

4.3. VARIABLES

Cuadro 3. Operacionalización de las variables

VARIABLES
Nombre de la variable	Definición	Tipo de variable	Escala
Sexo	Género biológico	Cualitativa	Femenino Masculino
Edad	Tiempo transcurrido desde el nacimiento	Cuantitativa	Años
Escolaridad	Nivel de estudio alcanzado	Cualitativa	Preescolar Primaria Completa Primaria Incompleta Secundaria Completa Secundaria Incompleta Universidad Completa Universidad Incompleta Ninguno
Comuna	Ubicación geográfica de la residencia	Cualitativa	Comuna 1 Comuna 2 … Comuna 20

(Cont.)

VARIABLES
Estado Civil	Condición civil	Cualitativa	Soltero Casado Unión Libre
SIDA	Posee o no la enfermedad	Cualitativa	VERDADERO FALSO
Estado SIDA	Estado del paciente en cuanto a la enfermedad	Cualitativa	Estudio VIH Sida Compatible Sida Confirmado Sida Muerte VIH
Fecha Diagnostico	Fecha en la cual fue diagnosticado	Cuantitativa /Cualitativa	día/mes/año
Muerte	Estado del paciente	Cualitativa	VERDADERO FALSO
Régimen	Régimen del Sistema General de Seguridad Social	Cualitativa	Contributivo Subsidiado Pobre no asegurado Particular Otro
Mecanismo	Vía de Contagio	Cualitativa	Sexual Perinatal Sanguíneo Fármaco dependiente
Tuberculosis	Presencia de la enfermedad	Cualitativa	VERDADERO FALSO
Toxoplasma	Presencia de la enfermedad	Cualitativa	VERDADERO FALSO
Candidiasis	Presencia de la enfermedad	Cualitativa	VERDADERO FALSO
Psicoactivo	Paciente Fármaco dependiente	Cualitativa	VERDADERO FALSO

4.3.1 Variables de confusión

En este estudio no se presentaron variables de confusión. La variable principal es el diagnóstico confirmado de VIH positivo en los adultos mayores de 60 años y más. El diagnóstico correcto de infección con VIH fue confirmado con prueba de ELISA positiva y su respectiva carga viral.

4.3.2 Validez y confiabilidad

Las estrategias empleadas para aumentar la validez interna fueron:

· Estandarizar los métodos de análisis según un manual operacional.

· Tomar todos los datos confirmados de VIH/SIDA en adultos mayores de 60 años y más del período enero 2004 y septiembre 2008, registrados en la base de datos de la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali.

4.4 HIPOTESIS

4.4.1 Hipótesis Alterna

La incidencia de casos de VIH/SIDA en personas adultas mayores de 60 años y más en la ciudad de Cali está en aumento constante.

4.4.2 Hipótesis Nula

La incidencia de casos de VIH/SIDA en personas adultas mayores de 60 años y más en la ciudad de Cali no tiene variaciones en el tiempo.

4.5 PLAN DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS

Se revisó minuciosamente la base de datos proporcionada por la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali para determinar el tipo de variables que se encuentran y comprobar la existencia de datos atípicos o erróneos, datos faltantes, entre otros.

Una vez depurada la base de datos se realizó el respectivo análisis exploratorio, las variables cuantitativas se analizaron por medio de estadísticas descriptivas tales como: medidas de tendencia central y medidas de dispersión. Las variables cualitativas se analizaron por medio de frecuencias. Además se recurrió a los gráficos según el tipo de variable. Se utilizó el software estadístico de SPSS 15.

4.5.1 Verificaciones para control de calidad

Se verificó que toda la base de datos estuviera completa. Solo fueron tenidos en cuenta los registros que tenían todas las variables puestas a consideración.

4.5.2 Procesamiento de los datos

Se realizó el procesamiento de los datos en computador utilizando el programa SPSS 15. Se clasificaron las respuestas por categorías, especialmente las variables categóricas. Se elaboró un sistema de codificación en los niveles de las variables para que fueran operativas en el manejo por el computador.

Teniendo en cuenta que se realizó la revisión de la base de datos de la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali, durante la recolección de los datos no hubo contacto alguno con la población, por lo que no se requirió consentimiento escrito e informado.

4.5.3 Plan de trabajo

· Equipo de trabajo

El equipo de trabajo fue conformado por:

Yolanda Chaparro de Victoria, Gerontóloga - Investigadora Principal

Luis Alberto Tafur Calderón, Asesor, Director

Jairo Victoria Chaparro, Epidemiólogo

Lady Elena Paz Zaza, Estadística.

4.6 PLAN DE ADMINISTRACIÓN, SUPERVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL PROYECTO

4.6. 1. Administración

La administración del estudio estuvo a cargo de la Investigadora Principal quien se encargó de todo lo concerniente a la coordinación y a la gestión de los recursos humanos, materiales, financieros y logísticos del proyecto.

4.6. 2 Supervisión

La supervisión del estudio estuvo a cargo de la Investigadora Principal quien revisó la base de datos de acuerdo a las instrucciones establecidas.

La supervisión general del proyecto estuvo a cargo de la Investigadora Principal sobre quien recayó toda la responsabilidad de los resultados obtenidos.

4.6. 3. Utilización de los resultados del proyecto

Los datos obtenidos en la investigación y que se encuentran registrados en la base de datos, fueron digitados para ser introducidos al programa SPSS 15, desde donde se le hicieron los análisis suficientes y necesarios para desarrollar las inferencias que se pudieron determinar.

4.7 RUTA DE TRABAJO

4.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS

El proyecto fue presentado y evaluado por el Comité de Ética Médica de la Universidad del Valle y aprobado por la Facultad de Salud de la Universidad del Valle, a través del acta de aprobación No.026-08 de enero 30 de 2009 y código interno 212-08; con autorización de prórroga hasta enero de 2011.

5. RESULTADOS

5.1. CARACTERÍSTICAS BASALES

La base de datos proporcionada por la Secretaria de Salud Pública Municipal de Cali en general, consta de 666 pacientes con VIH positivo con registros de diagnostico SIDA a partir de 1987 hasta 2008. Para esta investigación se tuvieron en cuenta 388 pacientes VHI positivos que cumplieron con los criterios de inclusión, de ellos 26% eran mujeres y 74% hombres (cuadro 4), el promedio de edad fue de 65 años en ambos sexos (

Cuadro 4. Distribución por Género

Género	Total	Porcentaje
Femenino	99	26%
Masculino	289	74%
Total general	388	100%

133 adultos mayores (34%) no tenían dato de origen y para realizar el respectivo análisis geográfico no se tuvieron en cuenta. 21% de los adultos mayores eran provenientes de las comunas 3, 2 y 13 ubicados en el centro, noreste y suroccidente de la ciudad, con un porcentaje 7%, 8% y 6% respectivamente.

En el cuadro 5 se puede observar la distribución del género por comuna.

Cuadro 5. Distribución de género por Comuna

Comuna	Género		Total	h_i
Comuna	Femenino	Masculino	Total	h_i
1	2	5	7	2%
2	8	19	27	7%
3	7	23	30	8%
4	3	6	9	2%
5		5	5	1%
6	3	12	15	4%
7	4	10	14	4%
8	2	10	12	3%
9		14	14	4%
10	2	13	15	4%
11	3	9	12	3%
12	3	2	5	1%
13	6	18	24	6%
14	2	5	7	2%
15	6	6	12	3%
16	2	7	9	2%
17	1	4	5	1%
18	2	7	9	2%
19	4	10	14	4%
20		7	7	2%
21	1	4	5	1%
SD*	38	95	133	34%
Total	99	289	388	100%
*SD: Sin Dato

15 registros, 5 mujeres y 10 hombres (4%) no tenían datos con respecto al régimen de salud. 215 registros, 48 mujeres y 167 hombres (55%) tenían régimen de salud contributivo y 49 registros, 11 mujeres y 38 hombres (13%) no poseían ningún tipo de servicio de salud. (Cuadro 6)

Cuadro 6. Régimen de Salud

Régimen	Género		Total	Porcentaje
Régimen	Femenino	Masculino	Total	Porcentaje
Contributivo	48	167	215	55%
Subsidiado	12	43	55	14%
Pobre no asegurado	11	38	49	13%
Particular	23	30	53	14%
Otro		1	1	0%
SD*	5	10	15	4%
Total	99	289	388	100%
*SD: Sin Dato

En el cuadro 7 se puede observar que, el 37% de los adultos mayores tenían SIDA, de ellos, 17.6% eran mujeres y 82.4% eran hombres.

Cuadro 7. Adultos mayores con SIDA caracterizados por género

Género	SIDA			Total
Género	Positivo	Negativo	Sin Dato	Total
Femenino	25	69	5	99
Masculino	117	162	10	289
Total	142	231	15	388
Porcentaje	37%	60%	3%	100%

La edad de los adultos mayores con SIDA se encontraba entre los 60 años y más de 80 años.

La clasificación por género y edad, se puede observar en el cuadro 8

Cuadro 8. Adultos mayores con SIDA, según edad y género

Edad	Género		Total	Porcentaje
Edad	Femenino	Masculino	Total	Porcentaje
60-64	15	66	81	57%
65-69	5	28	33	23%
70-74	2	13	15	11%
75-79	1	10	11	8%
> 80	2		2	1%
Total	25	117	142	100%

Como lo muestra el cuadro 8, el 80% de los adultos mayores con SIDA se encontraba entre 60 y 69 años; la clasificación de la edad se realizó con respecto a las proyecciones de la población por grupo de edad y sexo del DANE (Anexo A). Cabe destacar que la clasificación se realizó únicamente con los adultos mayores con SIDA (142 adultos mayores de ambos sexos).

En el cuadro 9 se clasifica la incidencia de SIDA en adultos mayores por año de diagnóstico y por género. El 1% de los adultos mayores no poseía registro sobre el año de diagnóstico.

Cuadro 9. Adultos mayores con SIDA por año de diagnóstico

Año diagnóstico	GÉNERO		Total	PORCENTAJE
Año diagnóstico	Femenino	Masculino	Total	PORCENTAJE
2004	10	34	44	30%
2005	6	27	33	23%
2006	6	25	31	22%
2007	3	25	28	20%
2008		5	5	4%
SR*		1	1	1%
Total	25	117	142	100%
*SD: Sin Registro

En la gráfica 3 se puede observar la cantidad de casos por año de diagnóstico de SIDA y por género. El período elegido para el análisis muestra que la cantidad de hombres enfermos es más alto que en las mujeres.

Grafica 3 Incidencia anual de SIDA en adultos mayores desde 2004

5.2. Prevalencia del SIDA

Para calcular la prevalencia de SIDA se tomaron dos fuentes de información:

· La población registrada para el 2005 y 2006 del Departamento Nacional de Estadística (DANE).

· La población del 2007 y 2008 de Cali en Cifras⁶³. (Anexo B)

La población estimada por rango de edad se observa en el cuadro 10.

Cuadro 10. Prevalencia de SIDA en adultos mayores por grupo de edad, 2007 – 2008

Edad	Año	Femenino	Masculino	Total	Población Total	Prevalencia
60-64	2005	3	18	21	58365	0.000360
	2006	3	16	19	58161	0.000327
	2007	2	11	13	64723	0.000201
	2008		2	2	68063	0.000029
65-69	2005	2	4	6	49814	0.000120
	2006		6	6	49571	0.000121
	2007		7	7	51654	0.000136
	2008		1	1	52303	0.000019
70-74	2005		2	2	37681	0.000053
	2006	2	2	4	37419	0.000107
	2007		4	4	41139	0.000097
	2008		1	1	42647	0.000023
75-79	2005		3	3	28486	0.000105
	2006	1	1	2	28129	0.000071
	2007		3	3	27088	0.000111
	2008		1	1	27835	0.000036
> 80	2005	1		1	21451	0.000047
	2006			0	26717	0.000000
	2007	1		1	29665	0.000034
	2008			0	30863	0.000000

En el año 2005, se presentó la mayor prevalencia por grupo de edad, entre los 60 a 64 años, en el cual el 0.04% de los adultos mayores tenía SIDA, seguidos de los años 2006 y 2007 en el mismo rango de edad (0.03% y 0.02% respectivamente).

En la gráfica 4 se observa que la edad de diagnostico más frecuente es de los 60 a 64 años en ambos sexos. Para mayores de 70 años la frecuencia en mucho más baja, lo que deja ver primero: que el grupo de edad más afectado está entre los 60 y 64 años o que son pocos los adultos mayores de 80 años que se les puede detectar el SIDA.

Grafica 4. Edad de diagnóstico

5.3. Adultos mayores fallecidos

Se registraron 36 adultos mayores diagnosticados con SIDA y que aún viven. Del total de adultos mayores con SIDA (142), el 75% había fallecido.

En el cuadro 11 se registran los 142 adultos mayores diagnosticados con SIDA y distribuidos por género.

Cuadro11. Adultos mayores con SIDA, fallecidos

Género	Morbimortalidad		Total
Género	Vivo	Fallecido	Total
Femenino	8	17	25
Masculino	28	89	117
Total	36	106	142

5.4. Incidencia de la Enfermedad

En la gráfica 5 se puede apreciar como a medida que transcurre el tiempo, la frecuencia absoluta disminuye. El año más crítico fue 2004 pues se diagnosticaron 44 adultos mayores con SIDA. Para septiembre de 2008 se encontraban registrados 5 adultos mayores con la enfermedad.

Grafica 5. Incidencia de SIDA por año

SIDA por comuna

En el siguiente apartado se muestra la prevalencia de SIDA por las 21 comunas de la ciudad de Cali. En primer lugar se realiza sobre la población total de la comuna y en segundo lugar, sobre el total de los registrados en la base de datos, es decir, del total de adultos mayores registrados por comuna.

Gráfica 6. Población de adultos mayores con SIDA por comuna

Fuente: www.cali.gov.co

En la gráfica 6 se muestran las comunas de la ciudad con su respectiva proporción de habitantes con SIDA calculado como el número de casos positivos de la base de datos sobre el total de los habitantes de la comuna⁶⁴ obsérvese que la comuna 3 (centro de la ciudad) es la más afectada con un 0.03% de la población adulta mayor afectada, cabe resaltar que esta comuna es una de las más antiguas de la cuidad en ella se encuentran los barrios como: El Peñón, San Antonio, San Cayetano, Libertadores; la Merced, el Calvario.

Gráfica 7. Proporción de adultos mayores con VIH positivo por comuna

Fuente: www.cali.gov.co

En la gráfica 7 se observa la proporción de adultos mayores con VIH positivo y registrados en la base de datos; las comunas 14 (distrito de agua blanca) y 12 (oriente). Todos los adultos mayores registrados tenían SIDA, por ello la proporción es del 100%. En la comuna 20 se encontraban registrados 7 adultos mayores de los cuales 6 tenían SIDA, representando el 85.71%.

6. ANALISIS DE RESULTADOS

La información epidemiológica sobre VIH/SIDA en Cali proviene principalmente de la Secretaria de Salud Pública Municipal, por ello es de inestimable valor la información que esta autoridad sanitaria proporcionó para esta investigación. En este estudio se describe el fenómeno del VIH/SIDA en el adulto mayor utilizando medidas de ocurrencia y considerando los elementos básicos de la descripción epidemiológica de tiempo, lugar y persona en el periodo de enero 2004 a septiembre 2008.

Es importante resaltar la distribución geográfica que se realizó sobre la población total de cada una de las comunas, siendo las comunas 20, 6 y 3 las más afectadas con una prevalencia del 0.16%, 0.11% y 0.091% respectivamente. Se debe recalcar que estas comunas están en las zonas más antiguas de la cuidad y son las más deprimidas social y económicamente. Cabe resaltar que el 13% de la población en estudio no cuenta con ningún tipo de seguridad social, lo que significa que es un importante porcentaje de adultos mayores en estado de vulnerabilidad frente a la epidemia del SIDA.

Adicionalmente la base de datos contaba con algunas variables que no fueron tenidas en cuenta en los resultados, como el nivel educativo, pues el 74% de los datos no poseía información al respecto, ya que los informes se concentraban solo en educación secundaria. Confrontando la variable de comportamiento frente al consumo de sustancias psicoactivas, el 1% de los adultos mayores eran consumidores y de ellos, 1 adulto mayor tenía diagnóstico de SIDA.

Los datos pertenecientes al 2008 reportaron únicamente 5 casos; frente a lo hallado, las autoridades de la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali responsables del registro de casos de VIH/SIDA informaron que la notificación procedente de las IPS y EPS tanto públicas como privadas se reciben una vez finalizado el año calendario; según el Doctor Oscar Londoño, “al finalizar el año hay casos represados, dado que son notificados a la Secretaría después de todo el proceso de confirmación del VIH.

Lo anterior indica que la captación de casos es pasiva. Al cierre del trabajo de recolección de información (Octubre de 2008) no existían más registros en ese año.

Este mecanismo puede indicar que, es probable que la cultura del reporte no sea una prioridad para las entidades que ofrecen servicios de salud. Se asume que el subregistro es una constante entre los profesionales de la salud, o que el sistema para el reporte obligatorio de casos necesita ser más amigable y requiere cambios estructurales.

El grupo de edad más afectado estaba entre los 60 y 64 años. En mujeres los registros se encontraron a partir de 1993 mientras que en los hombres lo tenían desde 1987, el año donde más infectados hubo fue en 2004, fecha de inicio del estudio. En cuanto a las patologías oportunistas, la tuberculosis afectó más que la toxoplasmosis y ambas resultaron asociadas al SIDA.

Con esta descripción lo que se busca es dar a conocer que en Cali hay una población de adultos mayores de 60 años y más, afectados por VIH/SIDA y que estos son solo aquellos que se encuentran registrados y que muchos de ellos ya han fallecido pero aun siguen personas que están afectadas y se presentan falencias frente a políticas de concientización y ayuda para esta población que se encuentra en estado de vulnerabilidad.

En el régimen de salud contributivo estaba el 55% de los reportes de VIH positivos de la ciudad, lo que evidencia que a mejores condiciones económicas pueden presentarse más factores de riesgo de contraer el virus.

7. DISCUSION

En el presente estudio se realizó una descripción de la población adulta mayor con VIH positivo registrada en la Secretaria de Salud Pública Municipal de Cali, donde se encuentra toda la información pertinente reportada por las entidades de salud de la ciudad tanto pública como privada frente al problema abordado.

De los 666 registros, solo 388 cumplieron con los criterios de inclusión. La enfermedad se presentó más en hombres que en mujeres, por cada 4.7 hombres con SIDA había 1 mujer con SIDA. Situación similar se refleja en el artículo publicado en Colombia Médica “Riesgo de VIH/SIDA en la mujer: no es cuestión de clase” donde se afirma que la relación hombre/ mujer en el número de casos para 1987 era 37:1; en 1995 esta razón había disminuido a 5:1, y para el año 2003 fue 6:1 lo que confirma la feminización de la epidemia. Para Cali este artículo publica que por cada 6 hombres hay una mujer infectada (basados en la información de la Secretaria de Salud Pública Municipal a diciembre 2003).

Estudios recientes a nivel mundial han demostrado que la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y las tasas de prevalencia son sorprendentemente altas en la población adulta mayor de 60 años. En Colombia y específicamente Cali se presenta la misma tendencia.

En muchas ocasiones se considera que la población adulta mayor no se encuentra en riesgo de adquirir la enfermedad, dado que se cree que los adultos mayores tienen poca actividad sexual y en un país en vía de desarrollado como el nuestro, donde aún existen personas sin régimen de salud, este grupo de personas están en alto riesgo de tener VIH/SIDA.

Gracias a los avances en la Medicina y con la aparición del Viagra, los problemas de disfunción eréctil y falta de apetito sexual en el adulto mayor han disminuido notablemente, pero al mismo tiempo han llegado las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y entre ellas el VIH/SIDA; debido a las prácticas sexuales inseguras y al poco conocimiento que se tiene de la enfermedad.

Los objetivos fundamentales de la vigilancia en salud pública son: Detectar brotes, epidemias y problemas emergentes, monitorear las tendencias de salud-enfermedad en las poblaciones, observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y los huéspedes para la presencia de enfermedades, detectar cambios en las prácticas de salud, investigar y controlar las enfermedades, planear los programas de salud, evaluar las medidas de prevención y control.

La información existente en los registros de enfermedades debe contribuir a la vigilancia activa de ellas y servir de base para la toma de decisiones.

La recepción pasiva de la información traslada a las entidades aseguradoras y prestadoras de servicios de salud la responsabilidad del informe oportuno de los casos. Esta pasividad atenta contra la oportunidad de estructurar campañas educativas para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

La estrategia de búsqueda activa de casos para los registros debe ser agresiva porque ayuda en el desarrollo de medidas apropiadas de control, se tienen herramientas para definir, tiempo, lugar y población expuesta; la notificación oportuna de casos favorece la oportunidad de conocer el comportamiento de las diferentes enfermedades en la población, el registro continuo permite tener una red inteligente de vigilancia en salud pública, identificar de manera temprana la presencia de un aumento inusual de casos, la aparición de nuevas enfermedades, apoya la oportuna toma de decisiones desde la unidad médica, generadora de los datos, hasta los diferentes niveles administrativos incluido el nacional, permite establecer políticas de salud e invita a realizar investigación en tendencias y factores de riesgo de las enfermedades.

8. CONCLUSIONES

La incidencia de VIH/SIDA en personas adultas mayores, registrados en la Secretaria de Salud Pública Municipal en el período comprendido entre enero 2004 a septiembre 2008 es alta y constituye un problema de Salud Pública que debe ser tenido en cuenta para afrontar el reto de controlar los factores de riesgo implicados en la aparición y desarrollo del VIH/SIDA.

La prevalencia de VIH/SIDA en personas adultas mayores, en el año 2008, registrados en la Secretaria de Salud Pública Municipal no es tan alta debida a la alta mortalidad de las personas afectadas, claramente explicada por la gravedad de cualquier enfermedad sistémica a estas edades y más esta enfermedad que afecta todo el sistema inmune.

La población de personas adultas mayores con VIH/SIDA, registrados en la Secretaria de Salud Pública Municipal fuera de tener un bajo nivel educacional, tiene también un bajo nivel socioeconómico, factores que los hacen más vulnerables a la adquisición del VIH/SIDA.

La situación del VIH/SIDA en Cali conserva la característica de una epidemia generalizada de bajo nivel (según parámetros de OMS-OPS de estudios de la epidemia) reflejada en la característica de afectación de los diferentes grupos de edad, no concentrándose en un grupo especifico.

La incidencia, la prevalencia y la mortalidad por VIH/SIDA siguen en aumento en Cali, según los registros del programa de la Secretaría de Salud Pública Municipal. Estos parámetros son más altos cuando se trata de adultos mayores.

La relación hombre mujer sigue disminuyendo poniéndose en riesgo las tasas de mortalidad perinatal, infantil y materna y más si tenemos en cuenta que las intervenciones en relación con acceso a diagnóstico oportuno y tratamiento integral han sido limitadas especialmente para la población pobre sin afiliación a seguridad social

El presente estudio pone de manifiesto la problemática de los adultos mayores infectados con el virus del VIH y los que están en tratamiento por tener desarrollado el SIDA. Por cada 10 casos de VIH en la población general solamente se notifican 2, lo cual aparece al revisar los datos preliminares del estudio de seroprevalencia para el Valle del Cauca.

9. RECOMENDACIONES

Se requieren más estudios que sigan la presente u otra mejor metodología para que confirmen los resultados obtenidos y logre alcanzar la validez externa que se requiere para dimensionar la verdadera magnitud de los adultos mayores con VIH/SIDA.

Las Secretarías de Salud Pública Municipal y Departamental deberán:

· Realizar campañas educativas direccionadas hacia el adulto mayor para que sean controlados los diferentes factores de riesgo que este grupo poblacional tiene.

· Promover la salud sexual y la prevención de la transmisión de enfermedades por vía sexual.

· Asesorar a IPS o EPS públicas y privadas en la implementación del Programa de ITS, VIH/SIDA en este grupo poblacional.

· Crear mecanismos que garanticen la notificación oportuna y completa de IPS y EPS tanto públicas como privadas.

· Desarrollar estrategias de promoción de comportamientos sexuales seguros.

· Diseñar un Programa de Vigilancia Epidemiológica específico para los adultos mayores.

· Evaluar la calidad de la información para mejorar la base de datos gubernamental.

Los resultados del presente estudio serán presentados a las Secretarías de Salud Pública Municipal y Departamental y a los diferentes estamentos gubernamentales, como también a la comunidad en general. Adicionalmente se hará la publicación correspondiente en una revista médica de amplia difusión Nacional e Internacional.

REFERENTES

1. http://paseandohistoria.blogspot.com/2010/01/las-cinco-grandes-pandemias-de-la.html#ixzz0cRX7NT5Q

2. Cartwright F.; Biddiss M.; Grandes pestes de la Historia; Buenos Aires: El ateneo; 2005; p. 57.

3. Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: sect XXIV.

4. Soberón G. SIDA: Características generales de un problema de Salud Pública. Salud Publica Mex 1988; 30: 504-512

5. Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. Política Nacional de Envejecimiento y Vejez. 2007-2019

6. Médicos sin fronteras. Documento: El acceso a los servicios de salud en Colombia, 2005.

7. Collin CA. New era for HIV prevention?. Report the forum for collaborative HIV Research. Biomedical interventions of HIV prevention “Working group sept 2006 meeting Forum for Collaborative HIV, Research Universidad George Washington, y Fundación Bill y Melinda Gates. USA: ONUSIDA; 2008.

8. Meral Inelmen E, Gasparini G. HIV/AIDS in older adults. A case report and literature review. Geriatric. 2007; 60(9).

9. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Registro Nacional de casos de SIDA. Casos de SIDA declarados en España hasta la revisión del cuarto trimestre de 1990 según criterios de definición de casos CDC 1987/OMS 1988. Sociedad Esp Interdisciplinaria SIDA.1991; 2:169-72.

10. Nguyen Q, Laurent M, Bouchar JP. Le SIDA geriatrique. A propos de 22 case observes dans le región parisiense. Ann Med Intern. 1989; 140: 399-403.

11. Marck Ka, Blond SD.HIV testing behaviors and attitudes regarding HIV/AIDS of adults aged 50 -64. Gerontologist. 1999; 39(6):687-94.

12. Levis-Dweck S. HIV/AIDS fifty and older: a hidden and growing population. J Gerontol Social Work. 2005; 46(2):37-50

13. Eldred S, West L. HIV prevalence in older adults. Canadian Nurse. 2005; 101(9):20-3

14. Skies' DJ. The importance of co morbidity in older HIV–infected patients. AIDAS.2003; 17(10):1577

15. Elford J. Changing patterns of sexual behaviors in the era of highly active antiretroviral therapy. Current Opinion Infectious Diseases. 2006; 19(1):26-32

16. Bogart LM, Thornburg S. Are HIV/AIDS conspiracy belief a barrier to HIV prevention among African-American?. J Acquired Immune Deficiency Syndrome.2005; 38(2):213-8

17. Savasta AM. HIV associated transmission risk in older adults –an integrative review of the literature. J Association Nurse AIDS Care. 2004; 15(1):50-9

18. Peterson JL, Balkeman R, Black Shear JH, Stokes JP. Perceptions of condom use among African-American men who here sex with men. Culture Health Sexuality. 2003; 5 (5):4009-24

19. ONU/SIDA. Atención mujer y sida. Coalición Mundial sobre la mujer y el SIDA. Ginebra: ONU/SIDA; 2007.

20. Medical Matters. AIDS risk rising in older people. Consume report of Health 2003; 2008 Disponible en: http:web.ebscohost.com/ehost/pdf

21. Zingmond DS, Wenger NS, Crystal S, Joyce GF, Liu H. HCSUS Consortium. Circumstances at HIV diagnosis and progression of disease in older HIV infected American. Am J Public Health. 2001;91 (7):1117-20

22. Lazo Torres AM, Gálvez MC, Reche I. Ancianos con Infección por VIH institucionalizados: Análisis de dos casos. Rev Esp Geriatr-Gerontol.2004;39(4)

23. Bhique AI. Neurological manifestations of HIV infections in Kwazula- Natal South Africa-Neurovirol. 2005; (11 supp 1):17-21.

24. Casanova Sotolongo P, Casanova Carrillo C. Clínica neurológica en pacientes infectados por el VIH en un país de Africa. Rev Cubana Med. 2005; 44(1-2):24-30

25. Bouer LD, Ceballos NA, Shanley JD. Sensorimotor dysfunction in HIV-AIDS: Effects of antiretroviral treatment and comorbids psychiatric disorders. AIDS. 2005; 19 (5):495-502

26. Santos González J, Palacio Muñoz R, Ruiz Morales J. Neoplasias asociadas a la infección por VIH: En: La infección por VIH: Guía Práctica. España: Consejería de Salud; 2007. p. 303-18

27. Lewis DK, Witty CJ, Walsh AL, Epino H, Broek NR. Treatable factors associated with severa anemia in adults admitted to medical wards in Blantyre; Malawi,an area of high HIV prevalence. Trans R Soc Trop Med. 2005;99 (8)561-7.

28. Sacktor NC, Wong M, Nakahasa N, Sholasky RL, Selnes OA. The international HIV scale: a new rapid screening test for HIV Dementia AIDS. 2005; 19(13):1367-74.

29. Ayranci U. AIDS knowledge and attitude in a Turkish population: an epidemiological study.BMC Infect Dis. 2005; 34

30. El SIDA en las personas mayores: la punta del iceberg, hospital universitario clínico-quirúrgico “Comandante Faustino Pérez Hernández”. Matanzas, Cuba. Revista Médica Electrónica 2009; 31(3)

31. Smith, D. K., Grohskopf, L. A., Black, R. J., Auerbach, J. D., Veronese, F., Struble, K. A., Cheever, L., Johnson, M., Paxton, L. A., Onorato, I. A. and Greenberg, A. E.(2005). «Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV in the United States» MMWR.Vol. 54.n. RR02.pp.1-20.

32. Leynaert, B., Downs, A. M. and de Vincenzi, I.(1998).«Heterosexual transmission of human immunodeficiency virus: variability of infectivity throughout the course of infection. European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV» Am. J. Epidemiol..Vol. 148.n. 1.pp.88-96.

33. European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV (1992).«Comparison of female to male and male to female transmission of HIV in 563 stable couples» BMJ..Vol. 304.n. 6830.pp.809-813.

34. Varghese, B., Maher, J. E., Peterman, T. A., Branson, B. M. and Steketee, R. W. (2002). «Reducing the risk of sexual HIV transmission: quantifying the per-act risk for HIV on the basis of choice of partner, sex act, and condom use»Sex. Transm. Dis..Vol. 29.n. 1.pp.38-43.

35. Bell, D. M.(1997).«Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview.»Am. J. Med..Vol. 102.n. 5B.pp.9-15.

36. Kaplan, E. H. and Heimer, R.(1995).«HIV incidence among New Haven needle exchange participants: updated estimates from syringe tracking and testing data»J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol..Vol. 10.n. 2.pp.175-176.

37. Donegan, E., Stuart, M., Niland, J. C., Sacks, H. S., Azen, S. P., Dietrich, S. L., Faucett, C., Fletcher, M. A., Kleinman, S. H., Operskalski, E. A., et al.(1990). «Infection with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) among recipients of antibody-positive blood donations» Ann. Intern. Med..Vol. 113.n. 10.pp.733-739.

38. Coovadia, H.(2004).«Antiretroviral agents—how best to protect infants from HIV and save their mothers from AIDS»N. Engl. J. Med..Vol. 351.n. 3.pp.289-292.

39. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, Chen W, Leonard JM, Markowitz M. Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 1995;373:123-6.

40. Saksela K, Stevens CE, Rubinstein P, Taylor PE, Baltimore D. HIV-1 messenger RNA in peripheral blood mononuclear cells as an early marker of risk for progression to AIDS. Ann Intern Med 1995; 123: 641-8.

41. Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among dolescents and adults.MMWR 1992; 41: 1-9.

42. Laufer NL, Quarleri JF, Bouzas MB, Perez HM, Salomon H, Cahn PE. Coinfecciones por HBV y HCV en pacientes HIV positivos en la era HAART:nuevos desafíos. Medicina (B Aires). 2007;67(1):82-91

43. Onyebujoh PC, Ribeiro I, Whalen CC. Treatment Options for HIV-Associated Tuberculosis. J Infect Dis. 2007 Aug 15;196 (Suppl 1):S35-45

44. Pozniac A, Gazzard B, Babiker A, et al. British HIV association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV infected adults with antiretroviral therapy. 2001.

45. Fauci A, Bartlett J, Goosby E, et al. for the Department of Health and Human Services (DHHS). Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. 2002.

46. The PENTA Steering Committee. PENTA Guidelines for the use of antiretroviral therapy 2004- HIV Medicine 2004; 5 (S2): 61 - 86

47. Comisión Nacional del SIDA. Ministerio de Salud. Guía para la atención de personas adultas que viven con VIH/ SIDA. Octubre 2001.

48. Freedberg K, Losina E, Weinstein M, et al. The cost effectiveness of combination antiretroviral therapy for HIV disease. N Engl J Med 2001; 344: 824-831.

49. Saquinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Amprenavir, Lopinavir, Atazanavir, Fosamprenavir, Tipranavir, Darunavir.

50. Jordan R, Gold L, Cummins C, Hyde C. Systematic review and meta – analysis of evidence for increasing number of drugs in antiretroviral combination therapy. BMJ 2002; 324: 757

51. Rueda J.O. Retos del envejecimiento demográfico en Colombia. Ministerio de Comunicaciones; CEPSIGER: Periodismo y Comunicación para todas las edades. Bogotá. 2002/2004.

52. Del Popolo F. Características sociodemográficas y socioeconómicas de las personas en América latina. CEPAL. 2001.

53. Céspedes E. El proceso de transición en salud en Colombia e implicaciones para el milenio. En La Cátedra abierta en población 2000-2001. Bogotá: Universidad Externado de Colombia y Fondo de Población de las Naciones Unidas. 2003.

54. Seguimiento al sector salud en Colombia. Programa “Así vamos en salud”, aportes al bienestar en la vejez. 2008

55. ONUSIDA. Informe sobre la epidemia mundial de Sida - 2004.

56. WHO, UNAIDS, UNICEF. Towards universal access: scaling up priority interventions in the health sector; progress report 2008.

57. (WHO. Global tuberculosis control 2008 report).

58. Estadísticas Sanitarias Mundiales OMS (ESM) 2009, Parte I, Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud.

59. DOCUMENTO CONPES SOCIAL Consejo Nacional de Política Económica y Social. República de Colombia. Departamento Nacional de Planeación.

60. Henderson SJ.,Bernstein LB., St.George DM, Doyle JP, Paranjape AS. And Corbie-Smith G. Older Women and HIV: How Much Do They Know and Where Are They Getting Their Information?

61. Hospital Italiano de Buenos Aires. HIV-SIDA en ancianos: Programa de Medicina geriátrica. Disponible en:

http://www.hospitalitaliano.org.ar/sanjusto/index.php?col_izquierda=col_izquierda.php&contenido=ver_noticia.php&id_noticia=2455

62. El VIH/SIDA y las personas de edad. Disponible en:

http://www.un.org/spanish/envejecimiento/newpresskit/sida.pdf

63. Carter M. Prostate cancer more common in older HIV-positive men. Disponible en:

http://www.aidsmap.com/en/news/36F2FF37-6FA2-43E4-BA0D-4D627CF35A6E.asp

64. Proyecciones de población Municipal, 2005-2011/ Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE)

65. http://planeacion.cali.gov.co/contentmgr/default.asp?tipo=Contenido&directorio=/Publicaciones/Cali_en_cifras

Anexo A. La población registrada para el 2005 y 2006 del Departamento Nacional de Estadística (DANE)

Anexo B. La población del 2007 y 2008 de Cali en Cifras

FUENTE: Proyecciones de población Municipal, 2005-2011/ Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE)

ANEXO C. Cuadro 12. Adultos Mayores por comuna – Censo 2005

Población total censada, adultos mayores, según comuna
Censo 2005
Código único	Comuna o Sector	Grupo de edad (años)
Código único	Comuna o Sector	60 a 64	65 a 69	70 a 74	75 a 79	80 o más	Total

Total Cabecera		57.372	48.959	37.049	28.044	27.011	198.435

1	Comuna 1	1.400	1.126	809	605	646	4.586
2	Comuna 2	4.222	3.713	2.994	2.435	2.464	15.828
3	Comuna 3	1.772	1.562	1.344	1.117	1.196	6.991
4	Comuna 4	1.915	1.665	1.345	1.099	1.089	7.113
5	Comuna 5	2.825	2.150	1.563	1.103	957	8.598
6	Comuna 6	3.856	2.972	2.016	1.285	1.282	11.411
7	Comuna 7	2.204	2.162	1.767	1.341	1.155	8.629
8	Comuna 8	3.444	3.275	2.532	1.977	1.926	13.154
9	Comuna 9	1.897	1.739	1.355	1.234	1.187	7.412
10	Comuna 10	3.571	3.204	2.667	2.105	2.001	13.548
11	Comuna 11	3.024	2.726	2.095	1.644	1.524	11.013
12	Comuna 12	1.875	1.801	1.551	1.194	1.051	7.472
13	Comuna 13	3.962	3.019	1.978	1.385	1.237	11.581
14	Comuna 14	3.038	2.409	1.660	1.094	1.020	9.221
15	Comuna 15	2.305	1.783	1.202	804	745	6.839
16	Comuna 16	2.610	2.438	1.729	1.246	1.033	9.056
17	Comuna 17	3.350	2.701	2.009	1.390	1.429	10.879
18	Comuna 18	2.348	1.819	1.294	969	967	7.397
19	Comuna 19	4.385	3.861	3.157	2.636	2.916	16.955
20	Comuna 20	1.579	1.429	1.029	784	675	5.496
21	Comuna 21	1.070	838	581	353	299	3.141
22	Comuna 22	348	238	165	116	113	980
Otros¹	Otros	372	329	207	128	99	1.135

FUENTE: Cálculos DAP con base en Censo 2005 / DANE
Debido a las diferencias entre cabecera DANE y perímetro urbano DAP, la información censal urbana contenida en la base de datos geográfica del año 2005 incluye información que corresponde a sectores por fuera del perímetro urbano

MENU

INVESTIGACIÓN GERONTOLÓGICA

EPIDEMIA

Antes del siglo XX

En el siglo XX

Virus VIH

Epidemiología del VIH/SIDA

Promoción y Prevención frente al VIH/SIDA en el adulto mayor

Clasificación de los pacientes VIH/SIDA

EL SIDA Y LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS

FÁRMACOS CONTRA EL VIH

Inicio del tratamiento

Criterios de inclusión

Instrumentos para recolección de datos

PLAN DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS

Plan de trabajo

PLAN DE ADMINISTRACIÓN, SUPERVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL PROYECTO

Administración

Supervisión

PREVALENCIA DEL SIDA

ADULTOS MAYORES FALLECIDOS

INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD

DISCUSION

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

BIBLIOGRAFIA

ANEXOS

LISTA DE CUADROS

2.1. OBJETIVO GENERAL

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3. MARCO TEÓRICO

3.2.1 La Gripe española

3.4 MOTIVOS DE INFECCIÓN DEL VIH EN PERSONAS ADULTAS MAYORES

3.7.2 Terapia combinada

ü Meta Universal: Detener y comenzar a reducir, para el año 2015 la propagación de la epidemia del VIH/SIDA.

4. METODOLOGÍA

4.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO

4.4.1 Hipótesis Alterna

4.4.2 Hipótesis Nula

4.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS

6. ANALISIS DE RESULTADOS

9. RECOMENDACIONES

REFERENTES

No hay comentarios:

Publicar un comentario

FOTOS LIBRO

Fundación

VIDEOS

Seguidores

Humor con ¨PETA¨

donacion